输尿管损伤常是外科手术的一种并发症，尤其是在妇科子宫手术及大肠手术中出现率高^[1]。1960年Zmerman等^[2]首先报道了开放途径的腰大肌悬吊法输尿管再植术，并被认为处理这类疾病的金标准。随着手术设备的进步，腹腔镜微创手术逐渐应用于临床，传统腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植手术也已经得到应用，且术后疗效确切^[3]，但由于该术式技巧培训周期长、手术用时长、神经血管损伤多等方面上的问题使其临床应用受到限制^[4]。借助机器人辅助腹腔镜在立体视觉、简化操作难度和减少并发症等方面的明显优势^[5-6]，去探索操作复杂、难度系数大的功能重建性手术是机器人微创时代的主流方向。但微创机器人辅助腹腔镜行腰大肌悬吊输尿管再植术的临床报道比较缺乏^[7]。为探讨机器人辅助腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植术的适应症、手术技巧和术后疗效，对2013年6月~2014年12月于中国人民解放军总医院泌尿外科行机器人辅助腹腔镜和传统腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植术的病人进行随访和对比分析，现将其临床应用报告如下。

所有行微创腰大肌悬吊输尿管再植手术的16位病人，由患者自行选择手术方式，并回顾性分析患者的临床数据。行机器人辅助腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植术的患者共10例，为机器人组；行传统腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植术的患者共6例，为腹腔镜组。

机器人组：机器人组均由da Vinci Si外科机器人手术系统完成。共10例患者，男1例，女9例，病变位于左侧6例，右侧4例。其中输尿管镜碎石术后输尿管狭窄1例，子宫切除术后输尿管梗阻3例，子宫内膜异位症2例，不明原因的输尿管梗阻性病变1例，患者输尿管再植术后输尿管狭窄1例，子宫切除术后输尿管阴道瘘1例，巨输尿管症1例，妊娠后输尿管积水不缓解1例。其中2例患者术前经输尿管支架管置入术和输尿管球囊扩张术保守治疗无效后行腰大肌悬吊输尿管再植手术。10例患者术前经超声、静脉肾盂造影、输尿管逆行造影、输尿管镜检查均无上尿路梗阻症状，无输尿管肿瘤占位性病变。

腹腔镜组：传统腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植术6例。男2例，女4例，病变位于左侧4例，右侧2例。其中不明原因的输尿管梗阻性病变2例，子宫切除术后输尿管狭窄1例，巧克力囊肿切除术后盆腔粘黏输尿管梗阻1例，子宫内膜异位症1例，盆腔放疗术后1例。6例患者术前经超声、静脉肾盂造影、输尿管逆行造影或输尿管CT、输尿管镜检查均无上尿路梗阻症状，无输尿管恶性占位性病变。

机器人辅助腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植术：患者仰卧，双下肢外展呈小截石位。常规消毒术野皮肤，铺无菌单，留置F16号尿管。于脐上1 cm切开皮肤，Veress气腹针法建立CO₂人工气腹。延长脐上皮肤切口至12 mm，将12 mm Trocar置入腹腔，标记为镜头孔，保持气腹压为14 mmHg（1.862 kPa）。放入镜头，观察腹腔内解剖标志。平脐水平距腹中线左右两侧各8 cm处分别作8 mm皮肤切口标记，为da Vinci SI系统第1（右）、2（左）臂机械臂孔，平脐水平距腹中线右侧16 cm处作8 mm皮肤切口标记，为da Vinci Si系统的第3臂机械臂孔，平脐水平距腹中线左侧16 cm处作12 mm皮肤切口标记，为辅助孔。切开各标记处皮肤、皮下组织，直视下将不同Trocar置入上述各位点。移开镜头，取头低脚高倾斜30°~45°体位，将da Vinci Si机械臂手术系统于患者身体纵轴重合入位，机械臂与上述相应Trocar连接，分别置入镜头、单极弯剪（1臂）、双极钳（2臂）、无创抓钳（3臂）和辅助器械。松解腹腔内粘连，以髂血管为标志，于其内上方找到输尿管，沿输尿管走行寻找病变段，由病变段向上游离输尿管约4~6 cm，注意保护输尿管血供。膀胱内注水200 mL，游离膀胱两侧壁及膀胱耻骨间隙。Hem-O-lok夹夹闭输尿管病变处，离断输尿管。充分显露腰大肌悬吊部位，1-0可吸收倒刺线（QuillTM）将膀胱浆肌层固定于腰小肌肌腱处，缝合深度不超过3 mm，避免对股神经及生殖股神经的切割缝合。剪刀纵行劈开输尿管断端后侧壁约1 cm，于膀胱相对应位置切开膀胱全层。3-0可吸收线行输尿管膀胱端侧吻合，吻合过程中置入输尿管支架管。缝合完成后，对合切开处膀胱浆膜层，3-0可吸收线缝合包埋植入的输尿管，形成输尿管膀胱浆膜下走行。膀胱内注水200 mL，检查吻合口无渗漏，术区无活动性出血，清点器械纱布无误，于术区留置引流管1根，缝合各切口，术毕。

腹腔镜输尿管膀胱吻合术：患者仰卧取头低脚高位，常规消毒术野皮肤，铺无菌单，留置F16号尿管。于脐上1 cm处用Veress气腹针法建立CO₂人工气腹，保持气腹压为14 mmHg（1.862 kPa）。延长脐上Veress气腹针皮肤切口至1 cm，置入10 mm Trocar作为镜头孔。于脐下2 cm两侧腹直肌外缘作皮肤切口，直视下分别穿刺置入5 mm（左）、12 mm（右）Trocar，同法于脐和患侧髂前上棘连线中点穿刺置入5 mm Trocar作为辅助孔。置入腔镜下操作器械，具体操纵同机器人再植手术，包括寻找输尿管病变段，游离暴露膀胱及腰大肌，夹闭离断输尿管，膀胱腰大肌悬吊4-0可吸收线距输尿管断端2 cm处锚定输尿管于膀胱外膜，再行输尿管膀胱端侧再植术。

所有患者术后按腹腔镜微创手术常规护理，保留尿管、输尿管支架管及切口引流管。术后评估无吻合口尿瘘后拔除切口引流管，尿管留置约5~12 d后拔出，约4~6周后于膀胱镜下拔出输尿管支架管。所有患者术后3个月行膀胱造影和泌尿系超声检查，评估术后有无反流、肾盂肾盏积水和输尿管输尿管扩张。手术成功标准定义为最后一次随访患者症状得到缓解，影像学及超声评估患侧无明显膀胱输尿管反流，且肾盂积水输尿管扩张得到缓解。

所有数据均采用SPSS 19统计软件分析。分类变量和计数资料的对比采用卡方检验，总例数＜40或期望频数＜1的使用Fisher确切概率检验。计量资料满足正态分布和方差齐性的使用独立样本的t检验，用均数±标准差表示；不满足正态分布或方差齐性的使用秩和检验，用“中位数（四分位数间距）”表示。

由表 1可知，本研究输尿管再植手术16例患者均在腹腔镜下完成，无1例中转开放手术。手术时间：机器人组165.50±52.57 min，腹腔镜组152.50±73.60 min；输尿管病变位置距输尿管膀胱连接部的长度：机器人组4.96±1.14 cm，腹腔镜组5.05±0.644 cm；术中估计出血量：机器人组81.00±69.35 mL，腹腔镜组46.67±31.41 mL；术后住院天数：机器人组7.10±2.08 d，腹腔镜组8.67±3.14 d；术后尿管保留天数：机器人组6.75±1.74 d，腹腔镜组7.50±2.43 d；治疗费用：机器人组7.23（6.66~7.50）万元，腹腔镜组2.48（2.12~3.75）万元。1例机器人辅助腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植手术术中出现小肠黏膜损伤，镜下观察无明显出血，且伤口较小，保守观察治疗后好转。1例腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植手术术后患者出现切口延迟愈合，给予定期换药后好转出院。所有患者术后4~6周拔出输尿管支架管，3月后行膀胱造影和泌尿系超声检查。平均随访13.5（3~20）月，所有患者症状均得到明显缓解，无吻合口漏、输尿管膀胱反流、肾盂输尿管积水。

表 1(Table 1)

表 1 机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜手术的比较 Table 1 Comparison of robotic-assisted laparoscopic and conventional laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch Item Robot group Laparoscopic group Two-sided P-value Gender Male 1, Female 9 Male 2, Female 4 0.518 Age (years) 37.50±15.08 51.17±19.30 0.136 BMI 22.58±4.70 23.85±4.04 0.591 Operation time (min) 165.50±52.57 152.50±73.60 0.686 Length of the ureteral orifice (cm) 4.96±1.14 5.05±0.644 0.863 Amount of bleeding (mL) 81.00±69.35 46.67±31.41 0.276 Postoperative hospital stay (days) 7.10±2.08 8.67±3.14 0.247 Drainage drain out of time (day) 4.45±1.66 4.83±2.99 0.744 time of extubation attempt (day) 6.75±1.74 7.50±2.43 0.482 Peroperative Complications* 1 1 Treatment costs (RMB/10000) 7.23 (6.66-7.50) 2.48 (2.12-3.75) 0.00 cure rate (%)# 100 100 *1 cases of small intestinal mucosa was injured in the robot group and 1 cases of ncision healing was delayed in the laparoscopic group. #The cure rate was defined as the remission of symptoms in the last follow-up, and no significant ureteral reflux was found in the affected side of the imaging evaluation.

表 1 机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜手术的比较 Table 1 Comparison of robotic-assisted laparoscopic and conventional laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch

腹腔镜微创行输尿管膀胱吻合术治疗输尿管下段损伤及良性梗阻性病变创伤小、减轻术后疼痛、减少术后住院时间^[8]，已成为近年输尿管再植术的常用手术方式。而改良的腰大肌悬吊输尿管再植手术可减轻输尿管膀胱吻合张力，对于治疗距输尿管膀胱连接部3~10 cm的输尿管良性病变疗效确切^[3]。腹腔镜微创腰大肌悬吊输尿管再植术可以将腹腔镜微创的优点和腰大肌悬吊减张再植的优点结合起来。

腹腔镜腰大肌悬吊法完成再植手术，可避免游离上段输尿管的同时，满足无张力、无扭转、抗反流的再植要求^[9]，但腹腔镜腰大肌悬吊输尿管再植术对操作技术要求较高，解剖缝合相对困难^[10-12]。而机器人辅助腹腔镜，使得视野立体放大、操作精细灵活、缝合快捷准确，既往被视为机器人腹腔镜的相对禁忌症的下尿路腹部手术^[13]，近些年研究逐渐证明是安全有效的^[14-18]。相对普通腹腔镜而言，借助机器人辅助腹腔镜，对于完成腰大肌悬吊输尿管再植等下尿路修复与重建手术具有无可比拟的操作优势^[19-20]。

本研究中机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜腰大肌悬吊法输尿管再植术在手术适应症上无明显差别^[21-22]，包括盆腔手术史、输尿管镜碎石术后、输尿管下段创伤、子宫内膜异位症、放疗术后、输尿管下段良性及恶性占位、巨输尿管症等^{[10, 23]}。机器人辅助腹腔镜和传统腹腔镜手术步骤均包括：充分游离输尿管及膀胱，显露腰大肌及周围组织，夹闭并离断病变部输尿管，行膀胱腰大肌悬吊，锚定输尿管外膜于膀胱浆膜层，最后行输尿管膀胱端侧吻合术，术中置入输尿管支架管。手术操作步骤及注意事项两种术式无明显差别^[9]。本研究术中再植缝合时，为减少腔镜下缝合难度均采用端侧吻合法，并对合膀胱浆膜层^[24]。我们的初期经验认为，腹腔镜下完成腰大肌悬吊法再植手术技术要求高，缝合难度大。机器人手术操作精细灵活，特别是对于女性、盆腔手术史、盆腔粘连的患者解剖分离及缝合更加高效准确^[10-11]。

有1例机器人腰大肌悬吊输尿管再植手术中分离盆腔粘连时损伤小肠黏膜，术中观察发现未伤及小肠全层，且损伤较小，给与抗酸禁食保守治疗后好转。机器人微创手术发生肠道损伤一般较小，可保守治疗，也可术中给予修补^[16]。本研究共16例病人，其中10例行机器人辅助腹腔镜输尿管再植术，6例行传统腹腔镜输尿管再植术。对比两组患者手术及术后相关数据我们可以看出，两组在性别组成、年龄、BMI、手术时间、输尿管缺损长度、术中出血量、术后住院天数、引流管拔出时间、尿管拔出时间上无明显差别，而机器人组的治疗费用明显高于腹腔镜组。在临床治疗中，机器人微创手术更适合年轻、有一定经济基础、术前评估粘连较重的患者，患者既往盆腔手术史或盆腔粘连会导致手术时间的延长^{[8, 16, 25]}。在机器人手术中，盆腔粘连和机器人依靠视觉力反馈造成的对切割和牵拉的评估不足是导致较多出血的原因。

因此，机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜腰大肌悬吊法输尿管再植术的手术适应症、手术技巧及术后疗效上无明显差别，但前者对于有盆腔手术史、盆腔粘连或二次行再植手术的病人在降低操作难度、增加操作精细度上具有明显的优势。