近年来，胸腔镜手术发展迅速，与开胸手术相比，具有切口小，疼痛轻，术后恢复快等优点，但仍不能忽视术后疼痛，手术切口、扩张器牵拉、留置引流管和神经被缝合都可能导致肋间神经痛，若不能及时止痛，可能形成慢性疼痛，影响患者生活质量^[1]。单次胸椎旁神经阻滞 (TPVB) 是将局麻药注射到椎旁间隙，阻滞椎旁脊神经，镇痛效果确切、不良反应少、显著减少围术期阿片类药物用量等，在胸科手术中的应用越来越广泛，超声引导更是提高了操作的准确率和安全性^[2]。而快速康复则提倡多模式镇痛、减少阿片类药物的使用，促进患者快速康复^[3]。国内外已有多项研究^[4-10]证实TPVB用于胸腔镜手术的镇痛效果，但采用局麻药复合阿片类药物用于TPVB是否增强TPVB的镇痛效应的看法尚不统一^[11-13]，且使用罗哌卡因复合舒芬太尼用于TPVB的研究甚少。TPVB为有创操作，为提高患者舒适度，提倡舒适化麻醉，本研究采取麻醉诱导后比较单纯罗哌卡因和罗哌卡因复合舒芬太尼用于胸椎旁神经阻滞对胸腔镜下行肺叶切除患者的术中及术后镇痛的效果评价及对快速康复的影响。

本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有纳入试验研究患者均签署麻醉知情同意书。选择2015年11月~2016年3月重庆医科大学附属第一医院行胸腔镜下肺叶切除术患者60例，患者纳入标准包括：年龄16~80岁；择期行多孔胸腔镜下肺叶切除手术；ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级；心功能Ⅰ级、Ⅱ级 (NYHA分级)。排除标准：(1) 凝血功能障碍者；(2) 对局麻药或者阿片类药物过敏者；(3) 语言沟通困难者；(4) 慢性疼痛、精神病史者；(5) 严重心脑血管疾病、肝肾功能衰竭者；(6) 胸椎旁穿刺困难或失败者；(7) 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史；(8) 出现严重手术并发症导致住院时间延长者 (如二次手术、呼吸衰竭等)。本研究采用随机双盲对照方法。采用计算机生产随机数字，将60例患者分为3组：单纯静吸复合全麻组 (C组) 20例、罗哌卡因胸椎旁神经阻滞+静吸复合全麻组 (T₁组)20例、罗哌卡因复合舒芬太尼胸椎旁神经阻滞+静吸复合全麻组 (T₂组)20例。由麻醉护士配置神经阻滞用药，操作者并不知晓神经阻滞用药具体内容，术后由未参与试验研究人员进行术后疼痛评分随访。

患者入室后3方核查，确定无误后建立静脉通道，静滴复方电解质500 mL。常规监测有创动脉血压、心率、指血氧饱和度、Nactrend麻醉深度监测。静脉诱导用药：咪达唑仑0.1 mg/kg (商品名：力月西，规格：2 mL，10 mg)、2%丙泊酚1.5 mg/kg (商品名：得普利麻，规格：50 mL，500 mg)、舒芬太尼0.5μg/kg (商品名：枸橼酸舒芬太尼注射液，规格1 mL，50 μg)、维库溴铵0.1 mg/kg (商品名：仙林，规格：4 mg)。所有患者均使用左双腔支气管导管进行插管，纤支镜对位，确定双肺隔离良好。通气模式均采用容量控制模式，双肺通气时，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min；单肺通气术时，潮气量4~6 mL/kg，控制单肺通气气道峰压不超过30 cmH20，呼吸频率14~16次/min，维持PETCO₂ 35~45 mmHg。切皮前5 min静脉追加舒芬太尼10 μg，麻醉维持采用丙泊酚约2 mg/kg/h (根据Nactrend麻醉深度进行调节)、瑞芬太尼0.2 ug/kg/min泵注、七氟烷吸入 (0.8MAC左右)，间断给予维库溴铵维持肌松，保持Nactrend麻醉深度监测在40~50之间。术毕均更换7.5#加强气管导管，并带管送胸外科ICU。

为提高患者舒适度，所有神经阻滞操作均在患者麻醉平稳诱导后进行。平稳诱导后改为手术侧朝上侧卧位，双肺通气 (容量控制模式，潮气量8 mL/kg)。T₁组和T₂组均选择胸5-胸6、胸6-胸7两个椎旁间隙穿刺。采用贝朗神经阻滞刺激针 (D型)(商品名：Stimuplex D Plus)，长度50 mm。选择便携式超声、高频线阵探头，频率7.5~10 MHz，深度4.5~5.5 cm，调节焦距和增益，优化成像能力。超声于脊柱中线处探及手术相应肋间对应的棘突后，朝术侧移动探头逐步显现横突及胸膜，后者通常清晰可见，表现为一条随呼吸运动而移动的强回声线。超声定位后，将探头固定于横突之间，穿刺针紧贴探头显示两横突中点进针，于超声平面外进行穿刺，缓慢进针，当刺破横突韧带后，有突破感，回抽无气无血注药，T₁组患者每间隙分别注入0.5%盐酸罗哌卡因 (商品名：耐乐品，规格：100 mg，10 mL)10 mL，T₂组患者则分别注入0.5%盐酸罗哌卡因10 mL+枸橼酸舒芬太尼5 μg。推注药物后可观察到胸膜有明显的受压下移表现，提示药物在椎间隙中扩散。操作完毕后观察生命体征、潮气量、气道压等呼吸参数有无明显变化，行手术区域消毒铺巾，开始手术。

3组患者术后均不安置术后镇痛设备，若术后安静休息时NRS评分大于4分，则进行补救镇痛，给予盐酸曲马多注射液100 mg肌肉注射。

记录患者阿片类药物的总量 (包括术前神经阻滞用药及术中静脉用药)、手术时间、脱机拔管时间，术后4、6、24、48 h数字模拟评分评分 (0~10分，0表示无痛，10表示最痛，被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号)，术后24 h补救镇痛率、手术后入ICU停留时间、住院时间。

采用SAS 9.2进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较及组内比较采用根因设计分析及方差分析。计数资料采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

3组患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、ASA分级差异均无统计学意义 (P > 0.05，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 3组患者的一般资料比较 Table 1 General clinical data in the 3 groups (Mean±SD, n=60) Group Cas Sex (M/F) Age (year) Height (cm) Weight (kg) BMI (kg/m2) ASA Ⅰ/Ⅱ/Ⅱ T1 20 8/12 54.9±12.1 162.5±10.7 59.8±12.5 22.5±3.3 2/14/4 T2 20 8/12 54.8±14.9 160.1±8.3 58.8±10.1 22.9±3.4 1/14/5 C 20 13/7 60.3±14.8 162.9±8.0 60.3±11.1 22.6±3.4 0/12/8

表 1 3组患者的一般资料比较 Table 1 General clinical data in the 3 groups (Mean±SD, n=60)

与C组相比较，T₁、T₂组的术中静脉用舒芬太尼、舒芬太尼总量 (静脉+神经阻滞)、静脉用瑞芬太尼的总量 (P < 0.05)；T₁与T₂组相比，后者术中静脉用舒芬太尼减少 (P < 0.05)，而舒芬太尼总量差异无统计学意义 (表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 3组患者术中阿片类药物用量以及手术时间比较 Table 2 Comparison of the doses of opioids and operative time among the 3 groups (Mean±SD, n=60) Group Sufentanil i.v (pg) The amount of sufentanil (pg) Remifentanil (mg) Time of operation (min) T1 60.3±12.9a 60.3±12.9a 1.1±0.4a 158.8±73.3 T2 50.5±13.7ab 60.5±13.7a 1.2±0.4a 158.8±67.4 C 69.8±15.8 69.8±15.8 1.6±0.5 161.8±55.0 aP < 0.05, compared with group C; bP < 0.05, compared with group T1.

表 2 3组患者术中阿片类药物用量以及手术时间比较 Table 2 Comparison of the doses of opioids and operative time among the 3 groups (Mean±SD, n=60)

与C组相比，T₁、T₂组术后4、6、24 h的NRS评分明显较低 (P < 0.05)，T₁与T₂组相比，后者的4、6 h NRS评分较低 (P < 0.05，表 3)。

表 3(Table 3)

表 3 3组患者术后4、6、24、48 h NRS评分比较 Table 3 NRS scores at 4, 6, 24, 48 h after the surgery in the 3 groups (Mean±SD, n=60) Group Time points after surgery (h) 4 6 24 48 T1 2.3±1.0a 3.5±1.2a 4.3±1.1a 4.7±0.9 T2 1.8±0.8ab 2.7±0.8ab 3.4±0.6a 4.4±0.9 C 3.1±0.8 4.4±0.9 4.5±0.8 4.8±0.6 aP < 0.05, compared with group C; bP < 0.05, compared with group T1.

表 3 3组患者术后4、6、24、48 h NRS评分比较 Table 3 NRS scores at 4, 6, 24, 48 h after the surgery in the 3 groups (Mean±SD, n=60)

与C组相比，T₁、T₂组的术后24 h补救镇痛例数及补救镇痛率明显降低、ICU停留时间明显减少、术后住院时间明显缩短 (P < 0.05，表 4)。

表 4(Table 4)

表 4 3组患者术后情况比较 Table 4 Postoperative data of the patients (Mean±SD, n=60) Group Postoperative extubation time (min) Remedial analgesia number in 24 h Remedial analgesia rate in 24 h (%) ICU stay (h) Hospital stay (day) T1 142.3±40.8 10a 50a 40.2土17.2a 6.3±1.5a T2 140.4±43.7 6a 30a 38±10.3a 6.5±2.2a C 148.3±44.4 14 70 48.5±19.4 8.1±1.8 aP < 0.05, compared with group C.

表 4 3组患者术后情况比较 Table 4 Postoperative data of the patients (Mean±SD, n=60)

术后快速康复也被称为快通道外科或快速康复外科，由丹麦外科医生Kehlet等^[14]首次系统提出并实施。一系列多中心研究证明，快速康复可以显著缩短住院时间、降低术后并发症及死亡率，亦可以减少住院费用等方面优势。胸腔镜下肺叶切除手术作为胸外科微创手术，减少了传统开胸手术的术后疼痛、切口愈合时间、手术相关并发症的发生率等，减少了术后住院日及住院费用^[15]。肺叶切除手术患者多数因为切口疼痛而不愿用力咳嗽及深呼吸，易引起肺不张、肺部感染等并发症，影响患者术后康复。研究表明，围术期多模式镇痛可以减轻患者术后切口疼痛，有效促进患者快速康复^[4]。以往尼来验证是否增强TPVB的镇痛效应，结果表明：T₁、T₂与C组相比，术中静脉用舒芬太尼、舒芬太尼总量 (静脉+神经阻滞)、静脉用瑞芬太尼的总量明星减少，说明采取TPVB预先镇痛，镇痛效果确切，可以减少阿片类药物的用量；T₁与T₂组相比，前者静脉用舒芬太尼用量高于后者，而舒芬太尼总量以及瑞芬太尼总量无明显差异，说明罗哌卡因复合舒芬太尼用于椎旁神经阻滞可以增强其术中镇痛效应，进一步减少静脉用阿片类药物的用量，减少阿片类药物副作用的发生率，有助于术后快速康复。本研究术后NRS评分评价，C组与T₁、T₂组相比，C组术后4、6、24 h的NRS评分要明显高于T₁、T₂组；T、T组相比，后者的术后4、6 h NRS评分明显低于前认为全麻复合胸段硬膜外阻滞 (TEB) 为胸腹部手术最佳镇痛选择^[16]，TEB具有诸多优点，包括减轻心脏后负荷、改善肺功能、降低深静脉血栓发生率和抑制应激反应，但也具有潜在的缺点，包括需要等待阻滞起效、需增加输液量、交感神经阻滞后的血压下降、心率减慢以及与操作相关的并发症如硬膜外血肿、全脊麻等，而高位的硬膜外阻滞对循环、呼吸影响更为明显^[1]。近年来多项研究表明TEB和TPVB的镇痛效果相当，但后者仅阻滞一侧交感神经，故较少发生血流动力学改变^[5-6]。近年来亦有研究表明全麻复合肋间神经阻滞 (INB) 也可安全、有效的用于胸腔镜手术术后的镇痛^[17-22]，INB可以在胸腔镜直视下操作，具有安全系数高、阻滞成功率高、操作相关并发症少等优点，但单根肋间神经阻滞范围小，而多孔胸腔镜手术切口距离较远，往往需要阻滞多根肋间神经才能达到满意的镇痛效果，肋间神经阻滞的主要并发症是气胸、肋间动脉损伤出血，阻滞神经越多，相应的并发症发生的风险越高。而TPVB可直接阻断多根肋间神经，一方面减少了操作次数，减少病人的创伤，另一方面，已有研究表明TPVB的镇痛效果较INB更优^[9-10]。超声引导下行TPVB定位准确、安全系数更者，更进一步说明罗哌卡因复合舒芬太尼可以明显增强其术后镇痛效应。虽然采用的罗哌卡因为长效局麻药，但由于药物的半衰期，单次神经阻滞的作用时间有限，故3组患者的术后48 h的NRS评分均无明显差异。本试验采用的全麻诱导后行TPVB，所有参与研究患者均在全麻诱导后行TPVB，一方面提高了患者的麻醉舒适化体验，一方面加强了盲法的实效性，提高了试验数据的可靠性。

因胸腔镜手术为微创手术，且TPVB可发挥术后镇痛效应，故本试验3组患者术后均不安置术后镇痛装置，若患者术后NRS评分 > 4分，则给予盐酸曲马多注射液100 mg肌肉注射补救疼痛。3组患者的术后补救镇痛率比较，C组要明显高于T₁、T₂组，而T₁、T₂组的补救镇痛率没有明显统计学差异。T₁、T₂组患者术后ICU停留时间、术后住院时间要明显少于C组，说明TPVB不仅可以促进患者快速康复，还可以加快床位周转率，节约医疗资源。这可能是因为TPVB的可以减轻术后切口疼痛，促使患者可用力咳嗽、排痰、深呼吸，降低了术后肺不张、肺部感染等并发症，促进患者术后肺功能恢复。而T、T组患者术后ICU停留时间、术后住院时间高。传统多孔胸腔镜下肺叶切除手术切口选择范围上至第4肋间、下至第9肋间，本试验于手术侧行TPVB，选用胸5-胸6、胸6-胸7两个间隙，阻滞平面基本可以满足手术切口范围。舒芬太尼为强效阿片类药物，传统用于静脉镇痛。研究表明局麻药复合阿片类药物可以增强外周神经阻滞的镇痛效应，但机制尚不完全明确，可能与外周神经元存在阿片受体从而发挥镇痛效应，也有可能与经血管吸收入循环系统后激活内源性阿片肽释放，产生抗应激作用^[23]。胸椎旁神经根同为外周神经根，局麻药复合阿片类药物能否增强PTVB的作用，目前对此认识尚不统一。近来一项Meta分析表明椎旁神经阻滞复合可乐定、芬太尼等药物并不增强其镇痛效果^[11]，亦有研究认为胸椎旁神经阻滞复合小剂量右美托咪定、芬太尼能发挥更佳的镇痛效应^[12-13]，本研究采用舒芬太相比无统计学差异，说明罗哌卡因复合舒芬太尼用于TPVB虽然可以增强其镇痛效应，但对患者术后快速康复无明显改善。这或许与病例数较少有关。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼单次胸椎旁神经阻滞术前预先镇痛模式，可以减少术中阿片类药物的用量，发挥最佳的镇痛效应，提供满意的术后早期镇痛；与单纯静吸复合麻醉相比，可以有效促进患者术后快速康复，但与单纯罗哌卡因用于TPVB相比，对术后快速康复无明显改善，需要更多的多中心、大样本研究来探索。