作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，甲状腺癌每年新发病例占所有癌症发病的1%~5%^[1]。分化型甲状腺癌（DTC）的恶性程度较其他实体瘤低，但由于缺乏高度特异的血清学指标，故甲状腺癌早期很易被漏诊^[2]。笔者发现，不少DTC患者在事业发展的重要时期发病，往往在体检时行甲状腺超声才拟诊甲状腺癌，但不少案例已属晚期，对患者的工作单位及家庭均造成巨大损失^[3-4]。究竟该龄段亦即25~59岁（工作初期至退休前）的发病特征及预后情况如何？目前尚缺少相关探讨。由于中年患者群体为单位的中坚力量，因此探索这一类患者的预后复发及生存情况具有重要临床及社会意义。为此，笔者使用Kaplan-Meier生存分析法对36例中青年DTC患者进行分析，过程如下。

以1996年~2011年在我院随访的患者作为观察对象，入选条件如下：经病理学检查确诊为甲状腺癌；病理学分型属于分化型；排除其他原发性肿瘤；坚持随访^[5]。共36例DTC手术患者作为观察对象，男性14例，女性22例，使用首诊年龄25~59岁。其中首诊时Ⅰ期17例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。病理学类型方面，乳头状癌25例，滤泡癌11例。

根据年龄、临床表现、病理结果、病变范围及颈部淋巴结转移情况决定手术方式，甲状腺全切除术包括甲状腺全切术和甲状腺全切术＋颈清术（颈淋巴结单侧或双侧清扫术）；甲状腺次全切为甲状腺患侧腺叶及峡部+对侧次全切除术。对于直径>4 cm肿瘤、伴有远处转移、肉眼可见甲状腺外侵犯采用¹³¹I巩固治疗。所有患者首次术后均接受促甲状腺激素抑制治疗，随访中根据TSH和T3、T4水平调整用量。对以上患者进行计划120个月（10年）的随访，方式为复诊、邮件、电话、QQ等。当病理学提示术侧甲状腺出现癌肿则判断为复发。当在某个随访时间点患者仍未复发或仍存活，则记录为删失（用“+”表示）^[6]。

随访过程中记录患者的复发情况，包括首次手术至复发的时间间隔。比较性别、龄段、¹³¹I治疗、手术方式及临床分期对中位生存期及累积生存率的影响^[7]。

定量资料采用均数±标准差表示，使用“Log-rank检验”进行生存率的比较，使用Kaplan-Meier用于生存率估计（删失赋值为“0”，死亡为“1”）。运用统计软件包SPSS17.0处理数据，当P＜0.05认为差异有统计学意义^[8]。

本组共有9例患者死于复发或转移，首次手术至复发的区间为22~46个月；以上36例患者的生存区间为34~135+个月（删失），10年生存率为75.0%。

14例男性患者有6例死亡，22例女性患者有3例死亡，且不同性别与中位生存期存在显著性关系（χ²=3.164，P=0.041，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 不同性别患者的最长存活期与中位生存期 Table 1 Longest and median survival time of male and femalepatients Groups n Longest survival times (m) Median survival times (m) Estimate Std. Error 95% CI Lower Upper Male 14 127+ 113.250 9.782 74.076 112.424 Female 22 133+ 123.393 10.898 103.794 122.993

表 1 不同性别患者的最长存活期与中位生存期 Table 1 Longest and median survival time of male and femalepatients

17例25~44岁龄段的患者有4例死亡，19例45~59岁龄段患者有5 例死亡。Kaplan-Meier生存分析显示不同龄段与中位生存期存在显著性关系（χ²=4.622，P=0.032，表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 不同龄段患者的最长存活期与中位生存期 Table 2 Longest and median survival time in patients indifferent age groups Age range(years old) n Longest survival times (m) Median survival times (m) Estimate Std. Error 95% CI Lower Upper 25~44 17 135+ 97.594 7.921 82.069 113.119 45~59 19 124 112.806 4.931 103.142 122.471

表 2 不同龄段患者的最长存活期与中位生存期 Table 2 Longest and median survival time in patients indifferent age groups

接受¹³¹I治疗的21例患者有2例出现死亡，未接受¹³¹I 治疗的15 例患者有7 例死亡，Kaplan-Meier 生存分析显示是否接受¹³¹I治疗与中位生存期存在显著性关系（χ²=4.527，P=0.033，表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 131I治疗患者的最长存活期与中位生存期 Table 3 Longest and median survival time in patients with andwithout 131I treatment 131I treatment or not n Longest survival times (m) Median survival times (m) Estimate Std. Error 95% CI Lower Upper 131I 21 133+ 87.000 8.084 71.155 102.845 Non 131I 15 129+ 114.298 5.198 104.110 124.485

表 3 131I治疗患者的最长存活期与中位生存期 Table 3 Longest and median survival time in patients with andwithout 131I treatment

行甲状腺全部切除的16例患者有4例死亡，20例行次全切除的患者有5例死亡，Kaplan-Meier生存分析显示是否行甲状腺全切除对中位生存期无明显影响（χ²=0.988，P=0.320，表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 不同手术方式患者最长存活期与中位生存期 Table 4 Longest and median survival time of patientsreceiving different surgeries Groups n Longest survival times (m) Median survival times (m) Estimate Std. Error 95% CI Lower Upper Totally excision 16 129+ 113.047 6.232 100.832 125.262 Partly excision 20 135+ 101.310 6.602 88.370 114.250

表 4 不同手术方式患者最长存活期与中位生存期 Table 4 Longest and median survival time of patientsreceiving different surgeries

Ⅰ期17例患者中有3例死亡，Ⅱ期11例患者中有2例死亡，Ⅲ期6例患者中有3例死亡，Ⅳ期2例患者中有1例死亡，Kaplan-Meier生存分析显示不同临床分期对中位生存期无明显影响（χ²=2.2132，P=0.167，表 5）。

表 5(Table 5)

表 5 不同临床分期患者最长存活期与中位生存期 Table 5 Longest and median survival time of patients in different clinical stages Groups n Longest survival times (m) Median survival times (m) Estimate Std. Error 95% CI Lower Upper Stage Ⅰ 17 126+ 123.466 1.342 120.835 126.096 Stage Ⅱ 11 124+ 108.500 9.551 89.780 127.220 Stage Ⅲ 6 122+ 110.450 11.842 87.190 133.610 Stage Ⅳ 2 132 132.312 4.384 132.000 132.000

表 5 不同临床分期患者最长存活期与中位生存期 Table 5 Longest and median survival time of patients in different clinical stages

目前对于中年及青年的划分尚无国际统一标准。笔者选取大学本科毕业的最大年龄即25岁作为起点，以60岁作为老年界限，选取了首诊25岁~59岁作为随访对象。该龄段的选择除在人的自然属性方面具有一定的创新性以外，还具有一定社会价值。本研究结果提示，36例患者的10年生存率为75.0%，较文献报道的低，原因与死亡的9 例患者术前分期晚、已出现远隔转移（Ⅳ期6例，Ⅲ其3例）等因素相关^[9]。患者死亡的直接原因为肿瘤转移（肺、脑及骨），且均无出现第二新发瘤。以下就可能影响DTC中位生存期及累积生存率的数个因素进行讨论。

本组36例患者中，男性14例，女性22例，男女比例2∶3的发病性别特点，稍高于目前国内外的流行病学的1∶3^[10]，原因可能是本地区男性患者为家庭主力，受家庭关注程度高，能够坚持长期随访。本组9例因复发导致死亡的患者中有6例为男性，是女性的2倍，符合男性DTC死亡率高于女性的大体特点^[11]。本组36例患者生存分析显示女性的中位生存期显著长于男性，与其他龄段的性别差异情况大体一致，其原因可能是女性患者确诊DTC时多数病灶属于局限状态（本组22例女性当中Ⅰ及Ⅱ期共占16 例），而男性患者处于晚期的比例高（Ⅲ期4例，Ⅳ期1例）^[12]。

由于龄段与社会贡献、地位及家庭等密切相关，因此笔者将中青年作为重点研究龄段。本研究发现45~59岁龄段的中位生存期明显短于25~44岁龄段，其原因可能是：（1）流行病学资料显示确诊时年龄>40岁复发的风险本身会增加^[11]，本研究9 例死亡患者有5 例首诊DTC年龄大于45岁；（2）45~59岁龄段患者的分期偏晚，本组5例中年段患者首诊时有3例为Ⅲ期，2例为Ⅳ期；（3）随着年龄的增长，细胞及体液免疫功能紊乱，导致抗肿瘤机制失衡^[13]；（4）45~59岁龄段的女性骨转移风险增加^[14]，本组3 例死亡女性患者均为绝经后，且2 例接受TSH抑制治疗，均出现较严重的骨质疏松，且该2例患者均出现骨转移。

多数观点认为对于有转移的DCT术后应一律行¹³¹I治疗从而防止复发及转移^[15]。但对于未发生转移者，是否行¹³¹I治疗存在一定的争议。其中有研究^[16]对124例行手术切除的分化型DTC在术后进行¹³¹I治疗，与未进行¹³¹I治疗的108例DTC术后患者进行对照，发现¹³¹I治疗组的术后1、5及10年复发率均显著低于未行¹³¹I治疗治疗组，从而认为DTC患者在术后应即行¹³¹I治疗。本组共有21例患者（58.3%）进行¹³¹I治疗，生存分析显示接受放射性¹³¹I治疗患者的中位生存期明显长于未接受者，与朱瑞森^[16]等的报道大体一致。以上接受¹³¹I治疗让DTC患者获益的原因有：（1）抑制已经发生的转移灶^[17]，尤其是对于Ⅲ及Ⅳ期患者（Ⅳ期4例，其中骨转移2例，脑及肺转移各1例）；（2）DTC存在多中心发生的可能性，因此腺体的残留会导致肿瘤的复发^[15]，因此¹³¹I治疗可在根源上预防复发及转移。

目前关于DTC患者手术切除范围也有不同的观点，其中全甲状腺切除术可减少对侧腺叶癌灶残留^[15]，且有研究发现全甲状腺切除者术后20年生存率显著高于单侧腺叶切除者^[18]，但也有观点认为甲状体切除范围对DTC，尤其是对于低危患者的预后无显著影响^[6]。本研究发现全切术患者与次全切除术患者中位生存期无差异，与Vaisman^[19]的报道有所类似。本组20例行次全切除术后患者可获得较理想的存活期的原因包括：手术已完全切除病灶；大部分患者已行颈中央区淋巴结清扫^[14]；术后进行¹³¹I治疗从而有效预防复发^[16]（本组占58.3%）。

UICC/AJCC制定的TNM分期对分化型甲状腺癌的预后生存有预测作用，可以用于指导临床治疗。多因素回归分析显示临床病理分期是影响预后生存的一个独立因素，但是本研究中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分化型甲状腺癌的生存率比较无差异，可能原因为笔者医院对Ⅰ~Ⅲ期DTC患者手术治疗规范尚未达成共识，出现了针对同一分期的DTC多种手术方式共存的情况，从而对不同分期DTC患者预后生存情况产生影响^[20]；此外，本研究中高达78%的患者分期为Ⅰ、Ⅱ期，仅22%的患者属于Ⅲ、Ⅳ期，分期人群基数的差别也是导致不同临床分期分化型甲状腺癌患者的生存无差异的一个原因。

本研究提示术后2~4年内是中青年DTC患者术后复发的高峰期；男性、45~59岁龄段及术后未行¹³¹I治疗，具有较高的复发风险，以上对临床决策具有重要指导作用。本研究还存在不足，主要是符合随访要求的样本量不够大，以及有待观察20年甚至更长的中位生存期，以上将在后续的研究加以改进。