息肉样脉络膜血管病变（PCV）是一种以脉络膜血管息肉样病变伴或不伴异常分支状血管网（BVN），伴反复浆液性或出血性视网膜色素上皮层脱离（RPED）但不伴玻璃膜疣为特征的疾病^[1-4]。PCV好发于亚洲人^[5-6]，由于与湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）有较多共同的临床特征及危险因素，以往大多数学者认为PCV是wAMD的一个亚型，然而随着近年来对PCV认识的深入，越来越多的研究表明，PCV在流行病学、自然病程、易感基因、临床检查特点、治疗反应及预后等方面与wAMD有明显的差别^[7-13]，特别是在治疗反应方面，PCV对抗内皮细胞生长因子治疗的反应不如wAMD，而对光动力治疗反应较好^[14-15]，因而把PCV从wAMD中区分出来是很有必要的。

吲哚菁绿造影（ICGA）是目前诊断PCV的金标准，但是ICGA 在临床诊断wAMD时并非是一项常规检查，因而有不少PCV患者被误诊为wAMD。ICGA的局限性还体现在其有创性及少部分患者对造影剂的严重过敏等，并且这项检查并未在我国基层医院广泛开展，因而寻找一种无创的诊断PCV的方法意义重大。

频域光学相干断层扫描（SD OCT）是一种无创、快捷、经济、具有高分辨率、可显示视网膜细微结构的活体形态学检测手段。最近，De Salvo等^[16]、Chang^[17]和LIU^[18]分别用不同的OCT标准在英国人群、韩国人群和中国人群中诊断PCV，均获得了较高的敏感性和特异性。但De Salvo没有纳入经典湿性黄斑变性的病例；Chang未将代表BVN的双层征这一重要OCT特征纳入拟定的OCT诊断标准中；LIU未将视网膜内高反射硬性渗出纳入诊断标准。本文基于PCV在SD OCT上的图像特点，制定了不同以往的更加完善的OCT诊断PCV新策略，并评价了其敏感性和特异性以及在鉴别PCV 和wAMD方面的价值。本文制定的新策略纳入了所有PCV相关的OCT特征，并首次将其分为主要与次要诊断条件，此项研究尚未见报道，本文所制定的新策略亦即本文的创新之处。

收集在2012 年8 月~2016 年6 月期间在西安交通大学第二附属医院眼科初诊为wAMD或PCV的62例患者（63只眼）的临床资料进行回顾性分析，其中的每一位患者均未经治疗，且满足同期行彩色眼底照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、ICGA和SD OCT的条件。排除标准：高度近视患眼；干性年龄相关性黄斑变性；糖尿病视网膜病变；严重的屈光间质浑浊；大面积出血性视网膜色素上皮脱离或视网膜下出血导致RPE层在SDOCT上不能很好地显示者；非同期行OCT和ICGA检查的患眼；接受过包括光凝、抗内皮细胞生长因子或光动力治疗等治疗的患眼。

PCV的诊断标准为：（1）眼底彩色照相于视网膜下可见橘红色样改变，视网膜下出血，伴出血性和（或）浆液性视网膜色素上皮层脱离，或后极部斑片状黄白色脂质渗出伴浆液性色素上皮层脱离和（或）少量斑点状出血；（2）ICGA检查显示有异常分支的脉络膜血管网及血管网末梢有多个息肉状扩张灶，或有散在的息肉状脉络膜血管扩张灶，但无明显可辨的分支状脉络膜血管相连；（3）排除ICGA 显示的焦点状或斑状CNV；（4）排除眼底存在PCV 以外的其他病理性改变^[19-20]。wAMD的诊断参照中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的标准并且满足ICGA未发现息肉样病灶的要求^[21]。

本研究拟定的2种具体SD OCT诊断PCV标准如下：策略a 为以下6 条特征中至少满足3 条即诊断为PCV：（1）尖锐的RPED 峰；（2）双层征；（3）多发性RPED；（4）RPED切迹；（5）代表息肉的低反射腔；（6）视网膜内高反射硬性渗出。策略b以（1）和（2）为主要条件，其余特征为次要条件：为当满足（1）或（2）时，其余特征至少满足1条即可诊断PCV；当不满足（1）和（2）时，其余特征至少满足3条可诊断为PCV。

纳入研究的每个病例均在同期行彩色眼底照相、FFA、ICGA（Heidelberg Engineering GmbH,69121Heidelberg,Germany,SN: Spec-PWS-04914-S1000）和SD OCT（Cirrus HD 4000）。每个病例的前3项检查结果分别由两名研究者独立阅读并按照上述诊断标准诊断，诊断结果如有争议则通过讨论最终决定；SD OCT检查结果由另一名对患者基本信息及患眼诊断不知晓的研究者阅读，首先记录每只患眼所发现的特征，然后分别用本研究制定的策略a及策略b、Chang^[17]方法、Liu^[18]方法对本文纳入的每只患眼进行诊断。

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。对PCV和wAMD两组患者的年龄比较采用两独立样本t检验，对两组之间性别、眼别及OCT特征出现频率的差异采用χ²检验或Fisher确切概率法检验进行比较，对不同诊断方法敏感性、特异性的比较采用McNemar检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。根据Chang^[17]研究中的指标，分别选用不同OCT特征为主要条件时，计算其诊断PCV的敏感性、特异性及约登指数。分别计算所制定的2种具体SD OCT诊断策略的敏感性、特异性、约登指数及阳性和阴性预测值。采用Medcalc软件进行不同诊断方法的ROC曲线下面积比较。

62例（63只眼）患者中，最后确诊为PCV的患者24例（25只眼），wAMD患者38例（38只眼）。PCV患者中男性15例（62.5%），女性9例（37.5%），平均年龄64.83±8.93（范围48~79）岁；wAMD患者中，男性24例（63.2%），女性14例（36.8%），平均年龄65.47±10.98（范围41~83）岁。两组性别组成的差异无统计学意义（P=0.958）；两组年龄差异无统计学意义（P=0.811）。PCV患者中双眼发病1例，单眼发病23例。wAMD患者中均为单眼发病。PCV患眼中左眼13只（52.0%），右眼12只（48.0%）；wAMD患眼中左眼12只（34.2%），右眼25只（65.8%）。两组眼别组成的差异无统计学意义（P=0.161）。

PCV患眼中眼底照相出现橘红色结节12 只（48.0%）；wAMD患眼中眼底照相出现橘红色结节6只（15.8.0%）。两组比较差异有统计学意义（P=0.006）。PCV患眼中眼底照相出现RPED24只（96.0%）；wAMD患眼中眼底照相出现RPED32 只（84.2%）。两组比较差异无统计学意义（P=0.145）。PCV患眼中眼底照相出现硬性渗出9只（36.0%）；wAMD患眼中眼底照相出现硬性渗出5 只（13.2%）。两组比较差异有统计学意义（P=0.033）。PCV患眼中ICGA出现BVN17 只（68.0%）；wAMD患眼ICGA出现BVN9 只（23.7.0%）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

如表 1所示，在PCV患眼中，尖锐的RPED 峰、代表BVN的双层征、多发RPED 、RPED切迹、代表息肉的低反射腔、视网膜内高反射硬性渗出、单个RPED 这7个OCT特征的发生频率分别为84.0%、52.0%、92.0%、60.0%、56.0%、32.0%、0.0%；在wAMD患眼中，7个OCT特征的发生频率分别为26.3%、5.3%、10.5%、10.5%、7.9%、2.6%、21.1%。每个SD OCT特征出现的频率在两组间进行比较，差异均有统计学意义。图 1和图 2展示了PCV患眼中具有代表性的OCT特征。

表 1(Table 1)

表 1 两组患眼的SD OCT特征比较 Table 1 Comparison of SD OCT features between the two groups SD OCT features PCV (n=25) wAMD (n=38) P Sharp RPED peak 21 (84.0%) 10 (26.3%) P＜0.001* Double-layersign 13 (52.0%) 2 (5.3%) P＜0.001* MultipleRPED 23 (92.0%) 4 (10.5%) P＜0.001* RPED notch 15 (60.0%) 4 (10.5%) P＜0.001* Hyporeflective lumen 14 (56.0%) 3 (7.9%) P＜0.001* Hard exudates 8 (32.0%) 1 (2.6%) P=0.002** Single RPED 0 (0.0%) 8 (21.1%) P=0.018** *Chi-square test; **Fisher's exact test.

表 1 两组患眼的SD OCT特征比较 Table 1 Comparison of SD OCT features between the two groups

图 1(Figure 1)

图 1 一只PCV患眼的眼底照相、造影和SD OCT特征 Figure 1 Features on fundus photography, angiography and SD OCT images in an eye diagnosed as having PCV. A: Fundus photography showing the presence of serous and hemorrhagic retinal pigment epithelial detachment (RPED), deep bleeding, hard exudates and orange-red lesions in macula; B: Early FFA displaying RPED and abnormal vascular network; the 3 white horizontal lines from top to the bottom indicate the scan line in SD OCT in graph D, E, and F; C: Early ICGA showing two clusters of high fluorescence, with the same location as the orange-red lesions in the fundus photography; D: SD OCT showing RPED and dense points of high reflection in neuroepithelial layer, which represented hard exudates (white star); E: SD OCT showing RPED and a hyperreflective ring surrounding an vertical ellipse area of hyporeflectivity beneath a protuberance representing the polyp lumen (arrow); E: SD OCT showing RPED, a sharp RPED peak (white triangle) and a RPED notch (asterisk).

图 2(Figure 2)

图 2 来自4只PCV眼的其他典型SD OCT特征 Figure 2 Other typical features in SD OCT of 4 eyes diagnosed as PCV. The images of the same row are from the same eye diagnosed as PCV. From left to right: FFA, ICGA and SD OCT images, and the white horizontal line in the image on the left indicates the scan line in the SD OCT image on the right. A, D, G, and J: RPEDs on FFA of the 4 eyes, respectively. The Abnormal branching choroidal networks in image B showed a moderate reflectivity between the fluctuating RPE and Bruch membrane with double layer sign (arrow) in image C. The polypoidal leision in image E showed a sharp RPED peak with moderate to high reflection beneath it (white triangle) in image F. The polipoidal leisions in image H showed two sharp RPED peaks (arrows) and RPED notch (asterisk) in image I. L: Multiple RPEDs (arrows).

为了选择出一个可以作为策略b中主要条件的SDOCT特征，我们根据Chang^[17]研究中的指标，分别选用不同OCT特征为主要条件，拟定存在主要条件时的OCT诊断PCV的方法为：满足主要条件时，其余特征至少满足1条即可诊断PCV；不满足主要条件时，其余特征至少满足3条则诊断PCV，分别计算不同OCT特征作为主要条件时，其诊断PCV的敏感性、特异性及约登指数。结果显示当选择尖锐的RPED峰作为主要条件时其约登指数最高（0.758），敏感性和特异性分别为90.5%和85.3%；选择代表息肉的低反射腔作为主要条件时次之，敏感性、特异性、约登指数分别为87.1%、86.2%、0.733；选择多发RPED作为主要条件时，敏感性最高（91.8%），但特异性较低（74.1%），约登指数为0.659。而Chang^[17]研究中制定的OCT诊断PCV标准为满足5条OCT特征中的3条则诊断为PCV，其敏感性、特异性和约登指数分别为：85.7%、86.2%、0.719。

采用策略a的SD OCT诊断PCV标准，在确诊PCV的患眼中，有21只（84.0%）满足SD OCT诊断标准中的至少3 项；在wAMD患眼中，有4 只（10.5%）满足SDOCT诊断标准中的至少3 项。与诊断PCV的金标准ICGA相比较，策略a诊断PCV的敏感性和特异性分别为84.0%和89.5%，约登指数为0.735，阳性预测值为84.0%，阴性预测值为89.5%。策略a与Chang^[17]与Liu^[18]诊断方法相比，敏感性、特异性的差别均无统计学意义；与Chang诊断方法相比，ROC曲线下面积差异有统计学意义（表 3），策略a的诊断效果优于Chang的诊断方法。

采用策略b 的SD OCT 诊断PCV 标准，在确诊PCV的患眼中，有23只（92.0%）满足策略b的SD OCT诊断PCV标准；在wAMD患眼中，有4只（10.5%）满足上述策略b的SD OCT诊断PCV标准。与诊断PCV的金标准ICGA相比较，策略b诊断PCV的敏感性和特异性分别为92.0%和89.5%，约登指数为0.815，阳性预测值为85.1%，阴性预测值为94.4%。具体如表 2 所示。策略b与Chang诊断方法相比敏感性更高，差异有统计学意义（P=0.0313）；与Liu 诊断方法相比特异性更高，且差异有统计学意义（P=0.0313）；与Chang、Liu诊断方法相比，ROC曲线下面积差异均有统计学意义，策略b的诊断效果优于Chang及Liu的诊断方法。

表 2(Table 2)

表 2 不同SD OCT策略诊断PCV的真实性评价 Table 2 Assessments of validity for diagnosing PCV using different SD OCT strategies SD OCT strategy Sensitivity (%) Specificity (%) Youden index Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) Strategy a 84.0 89.5 0.735 84.0 89.5 Strategy b 92.0 89.5 0.815 85.1 94.4

表 2 不同SD OCT策略诊断PCV的真实性评价 Table 2 Assessments of validity for diagnosing PCV using different SD OCT strategies

PCV 曾又称多灶复发性浆液性血液性视网膜色素上皮脱离，鉴于其与wAMD在治疗反应方面的较大不同，在初诊时区分两者显得尤为重要。在过去，由于对PCV 这种疾病的认识不足及检查手段的限制，很多PCV患者在初诊时被误诊为wAMD，在亚洲人中，最初拟诊为wAMD 的患者中，后来发现PCV 者占到了22.3%~61.6%^[22]。在本研究中，PCV患者占到38.7%，与既往各方研究结果相符，PCV组和wAMD组均以男性患者居多，两组性别、年龄差异无统计学意义。

PCV以眼底检查发现突起的橘红色病灶、ICGA早期出现单个或多灶性点状高荧光，伴或不伴有异常分支状血管网为显著特征^[23]。然而在相当一部分患者中，由于视网膜下出血及视网膜色素上皮层脱离，眼底橘红色病灶并不十分常见，因此目前ICGA是诊断PCV的金标准。然而ICGA检查是一项有创、耗时、相对昂贵的非常规检查，并且受检者有发生过敏的风险，这些特点也造成了它应用的局限性。近年来随着现代科学技术的发展，OCT这一活体形态学检测手段显示视网膜微细结构的分辨率越来越高，特别是新一代频域OCT对视网膜外层结构和RPE-Bruch膜复合光带的显示，较之前的时域OCT有很大改进，更容易发现“双层征”等重要的OCT特征，并且其无创、快捷、非接触、相对经济的优点突出，因而如果能将SD OCT 作为诊断PCV 及与wAMD鉴别的重要方法，则不论对PCV疾病的认识还是对临床工作及患者而言都是有益的。

为了制定一个相对完善的SD OCT诊断PCV的标准，我们首先参照De Salvo^[16]、Chang^[17]和LIU^[18]的诊断标准及既往关于PCV的OCT特征的研究^[24-28]，对其中提到的OCT特征在PCV组和wAMD组进行了比较，结果显示，尖锐的RPED峰、双层征、多发RPED、RPED切迹、代表息肉的低反射腔、视网膜内高反射硬性渗出、单个RPED这几项OCT特征发生的频率在两组之间的差异均具有统计学意义，其中前6项特征在PCV患眼中的发生率较wAMD 患眼高，单个RPED 这项特征在wAMD患眼中的发生率较PCV患眼高。我们将前6条OCT特征均纳入到所制定SD OCT标准中，即相对于其他研究小组，我们纳入了更加完备的OCT特征作为诊断标准，并规定满足其中3条即诊断PCV，即首先制定了策略a。而后，考虑到诊断标准中的每个条件所代表的解剖及病理意义，可能会导致该条件对诊断PCV价值的不同，遂拟定了新的诊断策略，即选取某些OCT特征为主要条件，满足主要条件时，其余特征满足至少1条即可诊断PCV；不满足主要条件时，其余特征至少满足3条则诊断PCV。我们根据Chang^[17]研究中的指标，分别选用不同OCT特征为主要条件时，计算其诊断PCV的敏感性、特异性及约登指数，结果发现，当选取尖锐的RPED峰、RPED切迹、代表息肉的低反射腔为主要条件时，约登指数各不相同但均较原文制定的OCT诊断标准的约登指数（0.719）高；选取多发RPED、硬性渗出为主要条件时，约登指数降低；当选取尖锐的RPED峰作为主要条件时，其约登指数最高（0.758），因此决定将Chang标准5条中尖锐的RPED峰这一条作为最终的主要条件之一。我们认为，在制定诊断标准时，不仅要关注标准中每个条件的发生频率，更要关注条件所代表的解剖及生理意义，更有诊断价值的条件理应被赋予更大的权重。PCV最明确及最有价值的特点就是息肉样的脉络膜血管病变伴或不伴异常分支状血管网，其中前者在SD OCT上的表现可能为尖锐的RPED峰、RPED下的低反射腔外围高反射带^[24-27]，BVN在SD OCT上的表现即为双层征^[28]，我们之前的计算发现当把尖锐的RPED峰作为主要条件时约登指数最高；而双层征的诊断价值在LIU的研究中也有明确的体现（纳入了包括双层征在内的3条特征，满足2条诊断PCV，在ICGA确诊的PCV患眼中满足双层征+其他任一条件的占54.0%，满足其他2条的占1.8%）。综上，在制定策略b时，我们将尖锐的RPED峰和双层征均作为主要条件。

在我们的研究中所制定的2种SD OCT诊断PCV标准，策略a为以下特征中至少满足3项即诊断为PCV：（1）尖锐的RPED峰；（2）双层征；（3）多发性RPED；（4）RPED切迹；（5）代表息肉的低反射腔；（6）视网膜内高反射硬性渗出。策略b以（1）和（2）为主要条件，其余特征为次要条件：为当满足（1）或（2）时，其余特征至少满足1项条即可诊断PCV；当不满足（1）和（2）时，其余特征至少满足3条可诊断为PCV。结果显示，与金标准ICGA相比，策略b的敏感性、约登指数、阳性预测值、阴性预测值（分别为92.0%、0.815、85.1%、94.4%）均较策略a（分别为84.0%、0.735、84.0%、89.5%）更高，特异性相等（均为89.5%）。有理由认为，策略b较策略a诊断PCV的真实性更优。这一结果也验证了我们之前制定诊断策略思路的正确性。

与其他研究小组的结果相比，策略b的敏感性和特异性均比De Salvo^[16]（94.6%、92.9%）低；而均高于Chang^[17]（85.7%、86.2%）和LIU^[18]（89.4%、85.3%）。在De Salvo的研究中，纳入标准为存在一个或多个RPED的患者，主要包括PCV和隐匿型CNV两类患者，而将多发RPED列为诊断标准里的条件之一；另外研究对象将典型的wAMD排除，而在我们的研究中上述的某些OCT特征的发生频率在wAMD患者中较De Salvo 的研究中隐匿型CNV患者中更高一些，故我们认为上述两点是造成De Salvo研究中敏感性和特异性高的可能原因。当分别将Chang和Liu的诊断方法应用于本研究纳入的研究对象时发现，策略a与Chang诊断方法相比，ROC曲线下面积差异有统计学意义（P＜0.05），策略a的诊断效果优于Chang的诊断方法。策略b与Chang诊断方法相比敏感性更高，与Liu诊断方法相比特异性更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且策略b的ROC曲线下面积更大，差异有统计学意义（P＜0.05），说明策略b 的诊断效果优于Chang 及Liu 的诊断方法。在Chang所制定的OCT诊断标准中，未将双层征纳入，双层征被认为是代表息肉状病灶之起源的异常脉络膜分支血管的重要OCT特征^[28]，并且在我们的研究中，PCV组和wAMD组的双层征的发生频率分别为52.0%和5.3%，差异有统计学意义，因而我们认为把双层征纳入诊断标准的条件里是很有必要的，这一点在LIU的研究中也得到了证实。在Chang制定的另一种诊断策略里加入了脉络膜厚度，使得与原标准相比敏感性提高而特异性降低，在我们研究标准的制定中，之所以未把脉络膜厚度作为诊断标准的条件之一，一方面是因为所用的SD OCT仪器不能足够清晰地显示脉络膜结构导致测量存在的误差势必较大，另一方面在既往各方学者在对PCV和wAMD的脉络膜厚度的比较中，发现有一部分PCV 眼的脉络膜并非像大多数情况一样表现出较wAMD脉络膜更厚的特点，特别是相对薄的脉络膜厚度可能与存在滋养血管的PCV或不存在脉络膜血管高渗透性^[29-30]有关。LIU制定的诊断标准纳入了双层征，但未纳入硬性渗出，而这一特征在我们的研究里同样被证实在两组患眼中发生频率的差异有统计学意义。另外，诊断标准中的其中一条是单一及多发的圆顶状RPED，而事实上，将单一RPED纳入诊断条件可能是不够合理的，因为在我们的研究中发现，PCV组和wAMD组的单一RPED的发生频率分别为52.0%和5.3%，差异有统计学意义，多发RPED发生频率分别为52.0%和5.3%，差异有统计学意义，这一点在De Salvo的研究中也可以得到类似的证实（纳入的是存在单一或多发RPED的患眼，而将多发RPED列为诊断条件之一），结合PCV的反复发生的浆液性或血性RPED这一临床特征，我们认为将多发RPED而不是单一及多发RPED纳入诊断标准才更准确更合理。

尽管本研究制定了相对完善的SD OCT诊断PCV的标准，我们的研究也存在一些局限性，首先，研究的样本量较小，并且是一项单中心、回顾性的研究。其次，在纳入标准方面，研究对象均为中国人，且只有同期行眼底照相、SD OCT、FFA、ICGA检查的患者才被纳入，而事实上有一部分可能是PCV的患者在初诊时并未行ICGA就已经被诊断为wAMD了，这一部分患者未能纳入研究。另外，由于OCT侧重于视网膜断面形态的观察，而ICGA侧重于对病变整体形态的显示，并可观察染料的渗漏、血管搏动等反映病变功能的情况，因此不能完全否定ICGA检查的重要价值。

总之，本研究提供了一个敏感性和特异性均高的SD OCT诊断PCV的标准，即在尖锐的RPED峰、双层征、多发RPED、RPED切迹、代表息肉的低反射腔、高反射硬性渗出这6条特征中，满足第1或第2条时，其余特征至少满足1条即可诊断PCV；不满足第1和第2条时，其余特征至少满足3条可诊断为PCV。这个诊断标准可以有效地鉴别PCV和wAMD。