冠脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的重要手段，但高龄患者合并症较多，脏器功能减退，行CABG的手术死亡率和手术风险明显增加。非体外循环下冠脉旁路移植术（OPCAB）由于避免了体外循环，减少了手术创伤和全身炎症反应，缩短了术后恢复时间，对高龄患者更加有利。研究表明高龄患者行OPCAB的近期效果满意^[1-6]，但缺乏远期随访研究。有研究认为OPCAB会造成不完全再血管化，影响患者远期预后^[7-8]。因此，我们总结并随访了97例在解放军总医院行OPCAB的高龄患者，旨在分析其远期疗效。

2000年11月~2013年11月，在解放军总医院由同一术者完成75岁以上高龄患者非体外循环下冠脉旁路移植术97例。其中男性81例（83.5%），女性16例（16.5%），78.98±2.04岁，左主干病变35例，三支病变80例，心功能不全（EF < 50%）患者11例。本组患者术前及术中临床资料总结详见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 97例OPCAB患者术前及术中临床资料 Table 1 Preoperative and intraoperative data of 97 patients undergoing OPCAB Items OPCAB (n=97) Gender (males/females) 81/16 Age (Mean±SD, year) 78.98±2.04 Weight (Mean±SD, kg) 68.60±9.15 Preoperative clinical data [n (%)] Diabetes mellitus 28 (28.86) Hyperlipidemia 41 (42.26) Hypertension 72 (74.22) Renal failure 2 (2.06) COPD 7(7.21) CVD 16(16.49) PVD 13 (13.41) Recent MI < 21 d 2 (2.06) Critical preoperative state 2 (2.06) LVEF < 50% 11 (11.34) Triple-vessel disease 80 (82.47) Left main disease 35(36.08) Emergency operation 2 (2.06) Incomplete revascularization 36 (37.11) Intraoperative clinical data No. of arterial graft 1.01±0.1 No. of arterial distal anastomoses 1.01±0.1 No. of venous graft 0.88±0.31 No. of venous distal anastomoses 1.43±0.72 No. of total anastomoses 2.44±0.70 COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; PVD, peripheral vascular disease; CVD: Cerebrovascular disease; LVEF: Left ventricular ejection fraction; MI: Myocardial infarction; Critical preoperative state: ventricular tachycardia or fibrillation, preoperative ventilation, cardiac shock, preoperative IABP, and salvage operation.

表 1 97例OPCAB患者术前及术中临床资料 Table 1 Preoperative and intraoperative data of 97 patients undergoing OPCAB

常规左侧桡动脉置管监测平均动脉压和动脉血气分析，右侧颈静脉置Swan-Ganz导管监测中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（PAP）及肺毛细血管嵌压（PCWP），全麻下胸骨正中切口，胸膜外法游离左乳内动脉（LIMA），同时取大隐静脉备用，前降支采用左乳内动脉搭桥，其余靶血管采用大隐静脉搭桥，于心包壁层缝合2根牵引线，并通过调整体位及翻动心脏显露靶血管。使用Octupus心脏稳定器固定靶血管, 对左主干狭窄或近端血流较多、侧支循环差的靶血管，应用分流塞保护心肌缺血，吻合口超过2个以上时，采用序贯式吻合，序贯吻合一般按右冠状动脉系统（后降支或左心室后支）、回旋支系统（钝缘支）、LAD系统（LAD、中间支或对角支）的顺序从远至近序贯吻合，其中1例同时采用乳内动脉及桡动脉搭桥，术中应用血流测量仪监测桥血流的收缩期和舒张期波形及血流量的大小并实时调整，保证了吻合口通畅率为100%。

本研究的观察指标主要分为围术期和随访期间两部分，围术期观察指标主要包括ICU及术后住院时间、呼吸机辅助通气时间、死亡率、房颤等心律失常、围手术期心肌梗死、ARDS等肺部并发症、脑血管意外、肾功能不全、二次开胸、多器官衰竭及其他严重并发症。随访通过电话、信件及门诊或住院复查实现，随访截止时间为2016年5月15日，观察起点为进行手术的时间，终点事件包括全因死亡及MACCE事件（包括全因死亡、心肌梗死、脑血管事件、重复再血管化）。

高脂血症是指曾被确诊为血脂升高或接受内科药物治疗。肾衰是指既往有肾功能衰竭病史或肌酐>200 μmol/L。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指长期使用激素或支气管扩张药物。脑血管疾病（CVD）包括：（1）脑梗塞、脑出血等脑血管意外；（2）短暂性脑缺血发作（TIA）；（3）可逆性缺血性神经障碍。外周血管疾病（PVD）包括：（1）颈动脉或椎动脉狭窄>50%；（2）脑血管狭窄；（3）跛行。术前病危状态是指术前室速室颤、心源性休克，术前使用IABP或机械通气以及抢救手术。不完全再血管化是指远端吻合口数小于冠脉造影所观察到的病变血管数。低心排综合征是指心排指数 < 2.0 L/（min ·m²）或术后需使用主动脉球囊反搏和正性肌力药物。围术期心梗是心电图出现新发Q波或CK-MB>正常上限5倍。新发肾衰是指术后持续无尿或少尿需行透析或床旁血滤治疗。肺部并发症包括延长机械通气（>24 h），再次气管插管及肺炎。

所有数据均采用SPSS19.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差或中位数（最小值最大值）表示，生存率及MACCE事件发生率采用Kaplan-Meier生存分析。选取术前、术中及术后围术期等变量，建立logistic回归模型研究MACCE事件的独立影响因素。本研究所有统计学检验均为双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

本组患者术后低心排综合征3例（3.09%），术后新发房颤16例（16.49%），住院期间死亡2例（2.06%），无围术期心梗，脑血管事件2例（2.06%），术后出现新发肾功能衰竭并行床旁血滤治疗1例（1.03%），术后出现肺部并发症包括延长机械通气时间大于24 h或再次行气管插管5例（5.15%），二次开胸止血2例（2.06%），术后机械通气时间为15.59±6.68 h，术后ICU时间为3.71±1.55 d，术后住院时间为17.22±6.06 d。

术后患者通过电话、信件及门诊或住院复查实现随访，随访患者需行胸片、心电图、超声心动图、冠脉CTA等检查。随访时间为95.61±34.07个月，随访成功率93.81%，97例患者进行生存分析，术后2、5及10年的生存率分别为99%、91.4%和62%，MACCE事件的2、5、10年的免除率分别为94.8%、85%和47.4%，术后6例（6.8%）患者进行了重复再血管化，12例（12.37%）患者出现脑血管事件，随访期间共有5例（5.15%）出现心梗（图 1）。

图 1(Figure 1)

图 1 全因死亡和MACCE事件的K-M曲线 Figure 1 Kaplan-Meier curves for event-free survival analyses of all-cause mortality rate and incidence of MACCE in these patients.

多因素分析的结果，糖尿病（OR=1.692，P=0.017）、高血压（OR=1.388，P=0.043）是MACCE事件的独立影响因素，而不完全再血管化并不会增加高龄患者术后MACCE事件发生率。

OPCAB对于高龄患者的远期疗效国内报道相对较少，我们的研究结果显示75岁以上高龄患者OPCAB术后2年、5年及10年的生存率分别为99%、91.4%和62%，MACCE事件的2年、5年、10年的免除率分别为94.8%、85%和47.4%，结果均令人满意。国外同类研究中，Sarin等^[9]报道了80岁以上OPCAB患者的术后1年、5年、10年生存率为88.2%、63.9%、28.8%，Vasques等^[10]也对80岁以上行OPCAB的高龄患者进行了随访，5年生存率达到了81%，可见OPCAB对于高龄患者仍是一种安全有效的手术方式。

一项大型的meta分析表明OPCAB较CCABG的搭桥数目少，完全再血管化率低，桥血管通畅率低，导致术后重复再血管化率高^[11]。Hueb等^[12]的一项单中心临床试验的5年随访结果显示115例OPCAB患者有10例（6.5%）进行了重复再血管化，Hattler^[7]报道6.3%的OPCAB患者面临二次手术或介入治疗的风险。而我们的研究结果显示OPCAB术后重复再血管化率低于上述研究，共有6例（6.18%）患者进行了支架植入治疗。我们的经验是静脉桥采用序贯方法进行吻合，既减少手术时间、增加完全再血管化率和桥血流量及通畅率^[13-15]也可以减少近端吻合口数，尽量避免过多的主动脉上的操作。国内有研究也指出对于OPCAB采用静脉序贯桥并不会增加围术期并发症及中期的MACCE事件发生率^[14-15]。另外序贯吻合时应尽量选择条件较好的靶血管作为序贯桥的最远端血管，条件较差的血管放在序贯桥的中间，并且对于高龄患者，常规选择左乳内动脉吻合于左前降支。

本中心术后患者长期服用阿司匹林及氯吡格雷双抗治疗，并规律服用他汀类药物调脂，术后发生心肌梗死率低，随访期间共有5例（5.15%）出现心梗，低于Diegeler ^[2]及Møller等^[16]的文献报道，这也与术者成熟的吻合技术和有效的血运重建有关。

我们的研究显示术前合并高血压、糖尿病是MACCE事件的危险因素，分别使MACCE事件的发生率增加0.388倍和0.692倍，与文献报道一致^[17]，对于高龄患者，尽管完成了再血管化，但其血管硬化，高血压病、糖尿病等合并疾病的存在有可能加速心脑血管病变的发展。而严格的控制血压及血糖可以减少脑血管事件、桥血管狭窄甚至闭塞、再发心肌梗死等并发症的发生。本研究中患者术后均规律复查并良好地控制血压及血糖，MACCE事件的发生率低于国内外文献报道^[17-19]，我们的体会是术后精细的调控血压、血糖可以将MACCE事件发生率控制在很低范围内。

血运重建的目的是尽量实现完全再血管化，大量研究表明完全再血管化对于降低术后远期MACCE事件发生率，提高生存率方面明显优于不完全再血管化^[20-22]。完全再血管化的定义分为解剖型（包括条件型和非条件型）、数值型、功能型和生理型等5种，虽然解剖型在临床和科学研究中应用最为广泛，但越来越多研究支持功能型完全再血管化对冠脉多支血管病变更加合理^{[20, 23-25]}。本研究是回顾性研究，术前未进行血管功能性检查，因此，只能采用“解剖型”定义完全再血管化，结果显示不完全再血管化并不会增加MACCE事件的发生率（P=0.766），与上述研究结果不符。其原因可能是：（1）本研究的不完全再血管化是解剖学定义上的，而在功能上这些患者可能已经实现了完全再血管化；（2）由于侧枝循环的建立，血管桥所供应的心肌已远远超过了原来靶血管所供应的范围；（3）本组患者均为高龄患者，预期寿命有限且活动量较小，心脏负担较轻，所以采用“罪犯血管”搭桥策略也可以获得满意的效果。

本研究例数较少，结论有一定的局限性，需要更多的病例，更长的随访时间来验证。另外，关于OPCAB术后桥血管通畅率的随访，因数据欠完整，未能呈列，也是缺憾之一。