经皮肾穿刺活体组织检查（简称肾活检）是各种肾脏疾病病理诊断、治疗、判定预后的“金”指标^[1]。出血是肾活检术后常见并发症之一，严重的术后大出血发生率虽低，但一旦发生，常需介入和（或）手术治疗。目前文献报道肾活检术后严重出血多由动静脉瘘所致，肾活检致肾后位结肠损伤大出血报道少见。肾动脉栓塞联合剖腹探查救治此类大出血国内更是罕见报道。本文报道肾活检导致肾后位结肠大出血后采用肾动脉栓塞联合剖腹探查成功救治患者1例，并做文献回顾。

患者，女，32岁，因头晕，头痛1月入院。患者1月前无明显诱因出现头晕，头痛，当地医院查血压180/100 mmHg，血肌酐172.5 μmol/L，白蛋白35.62 g/L，尿蛋白（2+），尿潜血（1+），24 h尿蛋白定量1.16 g，乙肝表面抗原阳性，乙肝病毒DNA定量4.33E+08 IU/mL，丙氨酸氨基转移酶375 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶316 U/L，双肾、双肾动脉、肾上腺、肝胆胰脾B超及心脏彩超未见明显异常。血压控制平稳后为进一步明确病因及后续治疗，就诊于我院。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10年，未规律诊疗，入院前20 d口服“恩替卡韦（0.5 mg 1/隔日）”抗病毒治疗。入院查体：血压149/ 94 mmHg，正常面容，无肝掌蜘蛛痣，心、肺及腹部查体无异常，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。入院后实验室及辅助检查：白细胞计数5.15×10⁹/L，血红蛋白10² g/L，血小板计数244 × 10⁹/L，血肌酐179 μmol/L，白蛋白26.9 g/L，丙氨酸氨基转移酶287U/L，天门冬氨酸氨基转移酶228 U/L，乙肝表面抗原阳性，乙肝病毒DNA定量 < 1000 U/mL，尿蛋白（2+），尿隐血（2+），24 h尿蛋白定量2.44 g，无镜下血尿。凝血功能，糖化血红蛋白，补体，抗链球菌溶血素“O”，内风湿因子，C反应蛋白，ANCA定量，自身抗体定量，抗GBM，抗磷脂酶A2受体抗体，大便常规，心电图，胸片，肝胆胰脾B超均正常。肾脏B超示：双肾实质回声增强，左肾9.7 cm×4.3 cm× 5.0 cm，实质厚度1.0 cm；右肾9.6 cm×4.6 cm×5.2 cm，实质厚度1.0 cm。入院诊断：（1）慢性肾炎综合征；（2）慢性肾脏病CKD3期；（3）慢性乙型病毒性肝炎肝功能损害；（4）高血压3级很高危组。

考虑患者有肾活检指征，但风险较大，与患者及家属交代病情，签署相关知情同意书后在B超引导下行右肾下极穿刺活检术，术程顺利，术中共穿刺3针，取出肾组组织1.5 cm送病理检查。术前及术后均给予酚磺乙胺、氨甲苯酸、尖吻蝮蛇血凝酶防治出血。术后1 h患者诉右下腹胀痛明显，并在随后的5 h内HGB进行性下降，从术前10² g/L降至80 g/L，伴低血压休克，急诊床边B超示右肾周血肿形成，范围22.5 cm×9.0 cm。考虑肾活检术后大出血，期间持续补液，输血，垂体后叶素止血、抗休克等治疗，患者仍呈失血性休克状态，遂急诊在DSA和局麻下行双肾动脉造影+右肾出血血管栓塞术。术中用5F猪尾巴导管分别置管于腰1水平，造影示：右肾由肾动脉及副肾动脉参与供血，右肾下极可见明显造影剂外溢，遂用微导丝配合微导管分别超选入右侧肾动脉、右侧副肾动脉及右侧腰1、腰2动脉造影，结合大造影及超选择血管造影，考虑右肾副肾动脉及右侧腰2动脉沟通支出血，遂用明胶海绵（300~500 μm）分别栓塞右侧腰2动脉及右侧副肾动脉的出血分支，复查造影示：原右肾下极出血动脉未见明确造影剂外溢。此时患者血压仍未见明显回升。为避免遗漏出血部位，再次将导管超选入肠系膜上动脉造影：见肠系膜上动脉结肠分支造影剂明显外溢，因出血灶由多支细微小动脉供血，无法栓塞，遂急诊至手术室行剖腹探查止血。术中见一部分升结肠壁小动脉活动性出血，该部分结肠位于肾后，给予结扎止血，再次检查未见明显出血点，结束手术。术后复查HGB升至91 g/L，患者生命体征渐趋平稳。术后12 d拆除手术切口皮肤钉，复查肌酐234 μmol/L，白蛋白34.8 g/L，HGB 106 g/L，电解质、肝功能、CRP均正常。术后半月复查B超，肾周已无血肿。肾活检病理报告为：增生硬化型IgA肾病合并良性小动脉肾硬化。光镜下见48个肾小球，其中36个小球荒废，3个小球呈节段硬化伴球-囊粘连，肾小管多灶大片中-重度萎缩。Lee分级：Ⅴ级。Oxford分型：M1E0S1T2。根据肾活检病理结果，给予ARB类药物降尿蛋白，同时辅以降压、抗乙肝病毒、护肾等治疗。目前患者术后恢复良好，伤口已愈合，血压正常，血色素及肾功能稳定。

肾活检是肾脏疾病病理诊断中广泛采用的有创检查技术，对于肾脏疾病的诊断, 治疗方案的制定及疾病预后的估计具有重要的指导意义。得益于超声定位和自动穿刺针技术，肾活检一般较为安全，死亡发生率非常低^[2-3]，而需要进行肾切除的发生率在1/5000~1/2000之间^[4]。但由于肾脏丰富的血供，活检枪对肾脏的损伤，以及肾功能不全时肾皮质变薄、凝血功能低下、高血压等原因，出血仍是肾活检并发症中最常见的现象。肾活检术后出血包括肉眼血尿、肾周血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、损伤邻近器官出血等^[5-6]。大出血发生概率极低，但一旦发生，常导致失血性休克而危及生命，增加医疗费用和住院时间。目前文献报道肾活检术后大出血多由动静脉瘘所致，而本例肾活检术后大出血除穿刺部位出血外，尚由肾穿刺致使肾后位结肠壁血管损伤所致，临床少见，国内亦少有报道。

肾后位结肠为一种少见的解剖异常，Hopper等^[7]对比90例俯卧位和500例平卧位腹部CT的结肠位置，发现肾后结肠的发生率分别为10%和1.9%。在经皮肾穿刺并发结肠损伤中，肾后位结肠是其主要原因^[8-9]，其损伤率国内外多数文献报道为0.2%~0.3% ^[8-10]。国内有报道甚至更低。如李逊等^[10]在4014例的俯卧位X线引导的经皮肾穿刺术中仅发生一例结肠损伤，发生率仅为0.025%。多数报道显示俯卧位结肠损伤率较平卧位更高。如Tuttle等^[11]应用三维CT重建对83例(166侧)俯卧位及平卧位行X线引导下经肾下盏穿刺的内脏损伤进行评估，发现俯卧位潜在结肠损伤发生率3.0%，而平卧位为0%。对肾后位结肠形成及其易损伤的原因，从解剖结构上来看，结肠为腹腔内半活动器官，手术俯卧位时，由于重力的压迫以及肾周组织疏松程度不一, 结肠的变动幅度较大，尤其对肾周或腹膜后脂肪量少的病人，结肠更易向两侧延伸包绕肾脏外侧缘，甚至移位至肾脏后方而出现肾后结肠，增加结肠损伤的风险^[7-11]。且肾活检常规在B超引导下建立穿刺通道，由于B超定位时不能够对肾脏周围的肠管进行定位，因此穿刺时难以避免对肾后位结肠的损伤。Prassopoulos等^[12]对1708例病例常规腹部CT平扫，发现左侧更易出现后位结肠，而女性发生的概率要高于男性。Hadar等^[13]发现肾周或腹膜后脂肪影响肾脏与结肠的位置关系, 脂肪增多，使结肠处于肾前位，反之，则处于外侧位置。同年龄的男性比女性肾周脂肪更多，故女性肾后结肠的概率要高；同时脂肪的存在与年龄相关联，故60岁及以上的老年女性出现肾后结肠的概率明显增加，尤其是肾下极^[14]。综上，肾后结肠患者基本具有以下共同特征：体型消瘦、肾脏正常大小或不同程度萎缩、腹膜后及肾周脂肪少或缺如，大网膜短少，肾脏中下极后外侧无正常的腹膜后脂肪垫，而是被肠管遮盖。肾活检多采用俯卧位，腹部垫高，肠管受压向外侧移位，使这特征更加突出。本例患者为体型消瘦女性，肾脏体积偏小，手术时见腹膜后及肾周脂肪少，且肾穿时采用俯卧位，腹部垫高，符合以上特征。

对肾活检术后严重的出血的处理通常给予保守治疗，如绝对卧床休息、心电监护、补液、输血、静脉止血、纠正低血压、抗感染等措施外，采用持续静脉输注垂体后叶素的方法也被认为是最为有效的内科保守治疗措施。如果经保守治疗患者的血红蛋白水平仍进行性下降（短时间内下>40 g/L），血肿进行性增大，循环不稳定，则需要果断地进一步处理。近年随着介入技术不断发展，DSA造影和超选择肾动脉栓塞治疗, 已经在肾活检术后大出血的治疗中占重要位置。此项技术具有创伤小（只需股动脉穿刺），止血迅速准确，安全有效，尤其是微导管直径 < 3F，可以进入人体器官动脉系统的2、3级分支甚至更下一级分支，达到止血的同时，最大限度地减少肾梗死范围，保留残存的肾功能，使治疗更有针对性。本例患者肾活检术后大出血经内科保守治疗，效果不佳，血红蛋白进行性下降，血肿进行性增大，伴低血压休克，遂立即介入造影，造影中不仅显示右肾下极的穿刺部位的出血，还显示出肠系膜上动脉结肠分支有出血，立即栓塞右肾下极出血动脉后，考虑结肠部位出血灶由多支细微小动脉供血，无法栓塞，强行栓塞上级血管可致结肠壁坏死，故立即联系外科手术止血，术中见出血结肠位于肾后位，最终成功止血，病人脱离危险。可见介入的精准定位，快速止血，配合手术直视下缝合血管止血，最终不仅成功挽救病人，还避免了手术切除肾脏、肠道，最大限度的保留了患者的器官功能。

从本例患者救治过程中，我们体会：（1）虽然肾后位结肠发生率低，肾穿刺活检造成肾后位结肠损伤的概率更低，但穿刺一旦造成结肠和（或）结肠相关血管的损伤，常需手术止血，增加患者的痛苦和经济负担，延长住院日等，故对于可能出现肾后位结肠的高危患者，如老年女性，体型消瘦，肾脏不同程度缩小等，术前可行腹部CT检查明确肾脏与周围脏器的毗邻关系，了解肾和结肠的相对位置，协助制定穿刺路径、穿刺位置、穿刺深度等。如证实为肾后位结肠，穿刺前可清空肠道，穿刺时尽量靠近背侧和中央，以期最大限度的避免结肠损伤等严重并发症的发生；（2）以往肾活检术后大出血行DSA检查，考虑穿刺部位肾出血可能性最大以及为减少造影剂对肾的损害，往往只行双肾动脉造影，而忽略了肠系膜上动脉造影，故可能遗漏肾穿刺致邻近肠道损伤的出血。因此对于肾活检术后大出血的DSA检查，除双肾动脉造影外，尚应包括肠系膜上动脉造影。