患者男，36岁，4年前开始无明显诱因，反复发作口腔溃疡，好转或愈合不久再发，经年不断.2月前患者进食海鲜后诱发外阴溃疡，随后又发作过2次，累及阴囊皮肤，直径10 mm，伴左膝关节疼痛.未经过正规治疗，疗效不佳.诊断为“白塞病”收入我院风湿科.入院查体：神智清楚，口腔溃疡5枚分布于舌、唇和颊，直径5 mm左右，疼痛.心、肺、腹部查体无特殊，神经系统查体无异常.血液检查示，血常规提示轻度缺铁性贫血，ESR:90 mm/h，CRP:4.1 mg/L.生化：肝肾功、血糖正常.凝血功能：凝血酶原时间（PT）:13.1 s（正常参考值：9-13）、PT标准化比值1.1（正常参考值：2-4）、活性度、APTT、APTT比值、纤维蛋白原、TT凝血酶时间、D-二聚体均正常.RF:56.1 IU/ml（正常参考值：0-15），各种自身免疫抗体、抗“o”均正常.头颅MRI未见明显异常.肠镜示降结肠0.6 cm×0.6 cm 息肉，因患者PT 延长，未予摘除.心脏彩色多普勒超声：二尖瓣轻度反流，未见节段性室壁运动异常.患者住院期间完善相关检查，并未发现累及重要脏器依据，经激素、沙利度胺、硫酸羟氯喹等调节免疫及对症支持治疗后，口腔溃疡消褪、ESR正常后好转出院.

但患者出院后一周，因突然“双下肢乏力、言语不清”就诊于当地三级医院，查头颅MRI显示，颅内脑梗塞灶形成（图 1）.具体诊治不详，住院1月余方好转出院.回顾患者病史发现收入我院时HDL-C:1.07 mmol/L（偏低，正常参考值：1.16~1.42）、载脂蛋白B:0.92 g/L、载脂蛋白A1:0.91 g/L（正常参考值：1.0~1.6）、脂蛋白a:1074 mg/L（正常参考值：＜300）、血小板聚集93.2%（正常参考值：35~75）.颈动脉椎动脉彩色多普勒超声：未见异常.四肢血管彩色多普勒超声：右侧股动脉分叉口见多个强回声，大者3.7 mm×4.0 mm，提示右侧股动脉分叉口多发硬化斑块形成（图 2）.

图 1(Figure 1)

图 1 BD累及中枢神经前（A1-D1）、累及后（A2-D2）头颅MRI对比 Figure 1 MRI of the case with Behcet's disease before (A1-D1) and after (A2-D2) brain involvement. A1-D1: T1WI showed complete structure of brain without lesions; A2-D2: T2Flair array shows multiple spots or flak foci with increased signal intensity

图 2(Figure 2)

图 2 右侧股动脉分叉口多发硬化斑块形成 Figure 2 Arteriosclerosis in the bifurcate orifice of the right femoral artery

白塞病是一种慢性、复发性的系统性血管炎性疾病.主要表现为复发性口腔-生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，亦可累及关节、血管、胃肠及神经系统^[1].慢性炎症病程中可见复发缓解交替.白塞病可导致静脉或动脉病变，血管累及是白塞病致残和致死的重要因素.血管的炎症反应与血栓形成密切相关.血管内皮炎症损伤导致血栓形成，且与病情活动度相关^[2].其中，血管损伤部位的血小板集聚对凝血及血栓形成有重要作用.血管损伤部位的可溶性受体激动剂启动了血小板的集聚，以及栓子的形成.Carberry等^[3]研究发现血流动力学的改变是影响血小板聚集的重要因素.在血管炎症损伤的情况下，平圆形血小板集聚渐进稳定血栓.平圆形血小板更容易吸附于血栓下游的低血流切变区域.白塞病的静脉损伤比较常见，有时可作为诊断依据之一，有时甚至是疾病的首发症状，尤其是年轻患者中.累及浅表血管常是永久性的.累及静脉也是非特异性超敏反应、结节红斑和眼炎表现的机制.各级静脉均可累及，尤其是易于形成栓塞的血管：上、下腔静脉，髂股静脉等.较为少见的部位包括：肝门静脉、颅内静脉^[4].白塞病患者促炎因子如TNF-а，IL-6表达升高与胰岛素抵抗相关，从而存在一系列代谢综合征表现，认为BD患者的代谢紊乱可能是导致血管内皮功能不全的危险因素，而糖代谢改变及胰岛素抵抗促进了患者代谢综合征的发生.

一般认为神经白塞病（neuro-Behcet disease，NBD）发生率相对较低，但预后较差.NBD以男性更为常见，发生率为5%~30%.可累及实质或非实质.脑实质型NBD包括静脉窦栓塞、好发于脑干、间脑、大脑半球和脊髓，表现为脑膜脑炎，被认为与小血管炎相关，脑脊液检查可发现淋巴细胞增多、蛋白质升高.非实质型NBD静脉窦血栓、动脉栓塞或血管瘤，颅内静脉窦血栓是形成于大静脉的血管炎，为血管性NBD的主要形式.MRI是诊断NBD的首选，可表现为T1加权像等或低信号，T2加权像高信号^[5].针对实质型NBD推荐使用糖皮质激素联合免疫抑制剂，针对静脉窦栓塞推荐使用糖皮质激素联合抗凝剂.NBD的治疗可以分为两个阶段：急性发作期的治疗和预防复发.急性发作期可静脉使用大剂量糖皮质激素，随后根据类型及严重程度口服维持6~12个月.可采用免疫抑制剂预防复发，口服药诸如硫唑嘌呤、麦考酚酯、甲氨喋呤是最常用的^[6]；对于难治性病例或不能耐受者可采用环磷酰胺、干扰素-α或抗TNF-α单克隆抗体，如英夫利昔、依那西普或阿达木单抗.近来研究表明新药如塔西单抗、康纳单抗和阿那白滞素等通过抑制IL^-1 和IL-6 通路发挥生物学效应，可作为进展或复发患者的备选药物^[7].

对于BD合并大血管栓塞是否使用抗凝治疗尚无定论.超过87%的以色列和美国风湿病专家以及40%~44%的土耳其专家会对有静脉栓塞的患者在诊断时即给予抗凝药.56%的美国医生及45%的以色列医师会开出华法林，而只有5%~18%的土耳其医生会开出此方案.针对心内血栓形成，96%美国、94%以色列及60%土耳其的美国风湿科专家会在诊断时给予华法林，其中70%、39%和33%的医生会推荐患者终身服用^[8].

在临床工作中，我们遇到的NBD患者并不罕见，积累了一定NBD治疗经验.该例患者入院完善相关检查后发现血小板聚集率明显增高，HDL-C降低、载脂蛋白A1轻度降低、脂蛋白明显升高，并且存在右侧股动脉分叉口多发硬化斑块形成，故曾给予阿司匹林短暂口服.但患者肠镜检查时因PT稍延长（13.1 s）未予摘除息肉，嘱停用阿司匹林，且出院时未予重视.出院后一周，患者突发言语障碍、肢体轻瘫，MRI发现脑血管栓塞，考虑白塞脑病.如该患者加用小剂量阿司匹林，不仅是针对白塞病的治疗、预防血栓或白塞脑病的形成，对治疗该患者的结肠息肉、存在的关节痛亦有效.如若重视三级预防，即“既病防变”，可能在一定程度上避免该不良事件发生.