新时代的外科学，微创是主旋律，腹腔镜技术是外科学微创技术中最重要的一个分支^[1]。自1987年，腹腔镜技术首次应用于胆道外科以来，短短近30年的发展中，胆道外科的传统手术方式和理念不断被突破，腹腔镜技术将会成为今后一段时期内胆道外科学发展的必然^[2-3]，同时也将取代传统手术成为新的治疗准则。为此，本文通过对解放军总医院自1992年4月完成第一例腹腔镜胆囊切除术起，至2014年12月止收治的11419例行腹腔镜手术的胆道外科患者资料的分析比较，探讨腹腔镜技术23年间在胆道外科中的发展过程和应用现状，现报告如下。

根据相关纳入标准，共选择出解放军总医院1992年4月~2014年12月收治的连续11419例行腹腔镜手术的胆道外科疾病患者。总体包括：男性4701例，女性6718例，女:男=1.43:1；年龄6~93岁，平均年龄50.9岁。

纳入标准：（1）解放军总医院肝胆外科1992年4月~2014年12月这23年间收治的胆道相关疾病患者（因解放军总医院第一例胆道外科腹腔镜手术为1992年4月完成，故1992年患者的统计均从4月起）；（2）所有患者均实施腹腔镜手术治疗（其中机器人手术亦纳入腹腔镜手术范围）；（3）如同一患者同时患有两种及以上胆道外科相关疾病，以患者的主要症状和拟主要治疗方法进行疾病归属（例如：一位患者同时患有胆总管结石和胆囊结石，则该患者归属于胆总管结石患者）；（4）如同一患者在23年间在解放军总医院进行两次及以上胆道外科腹腔镜手术，则依据手术次数进行相应统计（例如：一位患者先后在解放军总医院23年间实施腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管切开取石术，则该患者被统计2次）。排除标准：（1）入院后未行手术治疗而出院的患者予以排除；（2）术中因各种原因中转开腹患者予以排除。

以2003年12月31日为界限，将解放军总医院23年间行腹腔镜手术治疗的胆道外科患者分为早期腹腔镜手术组（12年）和近期腹腔镜手术组（11年）。对2组腹腔镜手术患者的疾病种类等资料进行分析比较，探讨腹腔镜技术在解放军总医院胆道外科的发展和应用现状。

正态分布数据用均数±标准差的形式表示，非正态分布数据采用中位数（四分位间距）的形式表示。两组之间计数资料的比较采用t检验或秩和检验，计量资料的比较采用卡方检验。所有数据均应用SPSS 19.0版本软件进行统计学分析，当P < 0.05时认为差异有统计学意义。

解放军总医院1992年4月~2014年12月这23年间共收治行腹腔镜手术治疗的胆道外科疾病患者11419例，占同期胆道外科手术患者的56.3%。其中男性4701例，女性6718例，女:男=1.43:1；年龄6~93岁，平均年龄50.9岁。由23年间每年收治的腹腔镜手术患者数量和所占胆道外科收治患者总人数的比例（图 1，表 1），每年收治患者数量的散点图（图 2，表 2）。可以看出，腹腔镜手术在解放军总医院胆道外科中历经了从无到有，逐渐增多的发展，在2014年腹腔镜手术约占胆道外科手术患者的63.5%。

表 1(Table 1)

表 1 23年间胆道外科收治腹腔镜手术占手术治疗患者人数的比例概况 Table 1 Proportion of laparoscopic operations in patients with surgical treatment in the past 23 years (n) Year Patients with laparoscopic surgery Patients with open surgery Laparoscopic surgery rate 1992 25 90 21.7% 1993 69 140 33.0% 1994 89 127 41.2% 1995 81 206 28.2% 1996 100 241 29.3% 1997 79 237 25.0% 1998 70 267 20.8% 1999 95 295 24.4% 2000 96 303 24.1% 2001 135 296 31.3% 2002 287 258 52.7% 2003 381 214 64.0% 2004 544 253 68.3% 2005 600 343 63.6% 2006 583 378 60.7% 2007 611 415 59.6% 2008 696 498 58.3% 2009 814 617 56.9% 2010 1059 704 60.1% 2011 1255 750 62.6% 2012 1340 760 63.8% 2013 1163 741 61.1% 2014 1247 718 63.5% Total 11419 8851 56.3%

表 1 23年间胆道外科收治腹腔镜手术占手术治疗患者人数的比例概况 Table 1 Proportion of laparoscopic operations in patients with surgical treatment in the past 23 years (n)

图 1(Figure 1)

图 1 23年间胆道外科收治腹腔镜手术占手术治疗患者人数的比例概况 Figure 1 Changes in Proportion of laparoscopic operation in the treatment of patients with surgical treatment in 23 years.

图 2(Figure 2)

图 2 23年间每年胆道外科收治腹腔镜手术患者人数的变化趋势图 Figure 2 Changes of patient number treated with laparoscopic operation in biliary surgery over the past 23 years.

表 2(Table 2)

表 2 23年间胆道外科腹腔镜手术患者疾病种类及所占比例 Table 2 Types of diseases and proportion of patients with laparoscopic biliary tract surgery over the past 23 years Disease type Laparoscopic surgery number Proportion (n=11419) Open surgery number Laparoscopic surgery rate Benign gallbladder disease 10905 95.50% 1808 85.78% Cholecystolithiasis 9230 80.83% 1653 84.81% Gallbladder polyps 1431 12.53% 93 93.90% Cholecystitis 108 0.95% 57 65.45% Gallbladder Adenomyomatosis 130 1.14% 5 96.30% Agenesis of gallbladder 6 0.05% 0 100% Extrahepatic bile duct stone 339 2.97% 632 34.91% Hilar cholangiocarcinoma 31 0.27% 1210 2.50% Intrahepatic cholangiocarcinomas 14 0.12% 480 2.83% Carcinoma of gallbladder 98 0.86% 732 11.81% Hepatolithiasis 17 0.15% 1283 1.31% Cystic dilation of bile duct 12 0.11% 593 1.98% Adenoma bileduct 2 0.02% 47 4.08% AOSC 1 0.01% 48 2.04%

表 2 23年间胆道外科腹腔镜手术患者疾病种类及所占比例 Table 2 Types of diseases and proportion of patients with laparoscopic biliary tract surgery over the past 23 years

解放军总医院23年间收治的行腹腔镜手术治疗的11419例胆道外科患者中，按疾病种类分为：胆囊良性疾病患者10950例（胆囊结石9230例，胆囊息肉1431例，胆囊炎108例，胆囊腺肌症130例，先天性胆囊缺如6例），肝外胆管结石患者339例，肝门部胆管癌患者31例，肝内胆管癌患者14例，胆囊癌患者98例，肝内胆管结石患者17例，胆管囊状扩张症患者12例，胆管腺瘤患者2例，急性梗阻性化脓性胆管炎患者1例。由腹腔镜手术患者病种的分类及比例可以看出，胆囊结石和胆囊息肉患者所占比例最高，分别为80.83%和12.53%；腹腔镜手术率最高的常见疾病为胆囊腺肌症和胆囊息肉，其腹腔镜手术率分别为96.30%和93.90%，胆囊结石患者的腹腔镜手术率为84.81%，肝外胆管结石患者的腹腔镜手术率为34.91%，而胆道恶性肿瘤患者的腹腔镜手术率较低（图 3）。

图 3(Figure 3)

图 3 23年间胆道外科腹腔镜手术患者疾病种类及所占比例 Figure 3 The types of diseases and the proportion of patients with laparoscopic biliary tract surgery for 23 years.

解放军总医院23年间收治的行腹腔镜手术治疗的11419例胆道外科患者中，LC手术占据腹腔镜手术的绝大部分，约96.18%；其次为肝外胆管结石的腹腔镜术式，一期缝合术占1.38%，传统的T管引流术占0.90%，而经胆囊管取石占0.72%。对于恶性肿瘤而言，腹腔镜技术还主要用于术中探查，占0.34%（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 23年间胆道外科腹腔镜手术具体术式及所占比例 Table 3 Surgical approaches in laparoscopic biliary tract surgeries over the past 23 years Surgical approaches Number Ratio (n=11419) LC 10944 95.84% LC+fenestration in hepatic cyst 33 0.29% LC+Hepatic hemangioma resection 6 0.05% LCBDE, primary suture 153 1.34% LCBDE, T duct drainage 103 0.90% LC, Calculus of common bile duct stones 82 0.72% laparoscopic exploration 39 0.34% laparoscopic hepatectomy 24 0.21% Laparoscopic common bile duct cyst resection, biliary enteric anastomosis 7 0.06% Laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma 3 0.03% Robot assisted radical resection of hilar bile duct carcinoma 7 0.06% Robot assisted hepatectomy 7 0.06% Robotic bile duct cyst resection, Roux-en-Y 5 0.04% Robot assisted Common bile duct stone, primary suture 5 0.04% Robotic cholecystectomy 1 0.01%

表 3 23年间胆道外科腹腔镜手术具体术式及所占比例 Table 3 Surgical approaches in laparoscopic biliary tract surgeries over the past 23 years

将本组数据资料以2003年12月31日为界限分为早期腹腔镜手术组（12年）和近期腹腔镜手术组（11年）。随着时间的推移，腹腔镜技术在胆道外科患者，尤其是胆囊良性疾病和肝外胆管结石患者的使用率有了明显上升（P < 0.05，表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 两组资料中部分疾病腹腔镜手术率的比较 Table 4 Comparison of laparoscopic surgeries for some diseases performed before and after the year 2004 Disease Early laparoscopic surgery group Recent laparoscopic surgery group P Biliary tract surgery Laparoscopic surgery 1507 (36.0%) 9912 (61.6%) Open surgery 2674 (64.0%) 6177 (38.4%) 0.0000 Benign gallbladder disease Laparoscopic surgery 1491 (54.9%) 9414 (94.2%) 0.0000 Open surgery 1224 (45.1%) 584 (5.8%) Extrahepatic bile duct stone 0.0000 Laparoscopic surgery 11 (5.2%) 328 (43.2%) Open surgery 200 (94.8%) 432 (56.8%)

表 4 两组资料中部分疾病腹腔镜手术率的比较 Table 4 Comparison of laparoscopic surgeries for some diseases performed before and after the year 2004

最佳有效的治疗疾病，最大限度的保留功能，最大程度的减少创伤一直是外科治疗的三大宗旨，微创外科正是在这种理念指导下诞生的。腹腔镜技术隶属于是微创外科的一个分支，其已经广泛应用于临床各个学科，而自其首次应用于胆道外科后，在短短二十多年时间里，使胆道外科的治疗理念发生了巨大转变^[4]。腹腔镜外科在胆道外科中的应用起自1987年Mouret医师的首例腹腔镜胆囊切除术，我国首例腹腔镜胆囊切除术于1991年由荀祖武医师完成^[5]，而解放军总医院首例腹腔镜胆囊切除术于1992年4月完成。20世纪90年代初期，腹腔镜胆囊切除术仅在国内少数大型教学医院开展，经过10余年的发展，技术逐渐成熟并逐渐普及到中小医院，从此，腹腔镜技术开始逐步取代开腹手术成为治疗部分胆道相关疾病的金标准。腹腔镜技术应用最为广泛的是针对胆囊良性疾病的治疗，到目前为止，我国县市级医院大多已独立开展腹腔镜胆囊切除术，而该技术也逐渐从四孔操作，转变为三孔操作，乃至单孔操作^[6-7]，本组资料中，23年间胆囊良性疾病的腹腔镜手术率达85.8%，而近期腹腔镜组更是达到94.2%。同时随着技术的更新，腹腔镜也逐步应用于胆总管结石，先天性胆总管囊肿的治疗。Farello等^[18]于1995年首次报道了腹腔镜囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿。Keeling ^[8]等报道，腹腔镜联合胆道镜对于胆总管结石的清除率可达85%~95%。解放军总医院23年的资料中，胆总管结石的总体腹腔镜手术率为34.9%，而近期腹腔镜组达到43.2%。此外，腹腔镜下经胆囊管胆总管取石术和胆总管一期缝合术也已经广泛应用于胆总管结石患者的治疗^{[9-10, 15]}。不难想象，在未来的发展趋势中，腹腔镜技术将成为胆道外科良性疾病的新准则^[11]。

对于胆道恶性肿瘤疾病而言，腹腔镜技术的应用一直饱受争议。一方面，失去了外科医师手的触觉，很难界定肿瘤的边界范围，另一方面，过于复杂的手术操作将会增加患者术中大出血和损伤的风险，同时针对胆道恶性肿瘤的淋巴结清扫也一直是备受争议的话题^{[12, 16-17]}，因此腹腔镜技术目前在恶性肿瘤疾病的治疗中更多的应用于术中探查。而对于胆管恶性肿瘤的根治性切除术，国内外也不断有小样本的临床病例报道，但其远期效果和是否能最终使患者受益尚需进一步研究证实^[13]。在本组资料中，共完成腹腔镜下肝门部胆管癌根治术10例。随着腹腔镜技术的进一步完善和临床医师经验的积累，相信其在胆道恶性肿瘤中的广泛应用也指日可待。

综上所述，微创是未来外科发展的必然趋势，随着腹腔镜技术在胆道外科中的不断推广和发展，其终将逐步取代传统开腹手术，成为治疗胆道外科常见疾病的新标准^{[14, 19-20]}，这也是顺应当今医学发展趋势的必然结果。