儿童肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是一种常见的儿科肾脏疾病，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低为病理基础，引起患者出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等一系列临床症状^[1]。若治疗不及时，则可并发肾小管损伤，严重时可发展为慢性肾衰竭。游离脂肪酸(NEFA)是脂肪代谢的产物，在血循环中主要与白蛋白(ALB)相结合，生理状态下处在较低水平；病理性升高的NEFA具有细胞和组织毒性，可促使肾小管功能受损^[2]。文献证实，在伴蛋白尿的慢性肾病中，经ALB运载的NEFA是促进肾小管损伤的重要因素^[3-5]。已发现，NS患者血浆NEFA水平变化不一，但其NEFA/ALB比值呈增高趋势^[3-5]。新近研究表明^[6]，在NS的动物模型体内，血浆NEFA/ALB比值明显升高，并与NS的发生发展密切相关。但目前国内尚未见有关NS患儿血清NEFA水平及NEFA/ALB比值变化的研究报道，因此，本研究旨在通过分析儿童原发性NS患者的血清NEFA、ALB水平，探讨急性期和恢复期NS患儿血清NEFA/ALB比值的变化及差异，以期为临床NS患儿的病情评估提供新的指标。

2014年3月~2014年5月在南京军区南京总医院肾内科住院的儿童原发性NS患者88例，均排除患有先天性NS、糖尿病、慢性肝病及家族性血脂异常。所有患儿均符合NS诊断标准^[7]，尿蛋白排泄量 > 50 mg/kg/d；其中急性期患儿(ALB≤30 g/L，新发且尚未接受激素治疗)55例，年龄1~15(5.60±3.56)岁；恢复期患儿(ALB > 30 g/L，已接受常规激素治疗，首始剂量按1.5~2 mg/kg/天，清晨顿服，疗程6周；然后根据病情减量及巩固维持治疗)33例，年龄1~16(6.58±3.26)岁。同期选取在南京军区南京总医院体检中心常规体检的健康对照儿童122例，年龄1~14(6.24±3.32)岁。两组之间性别、年龄匹配，具有可比性。所有NS患儿和对照组儿童父母均签订知情同意书，且得到伦理委员会批准。

急性期NS患儿血标本于激素治疗前采集；恢复期NS患儿血标本于临床激素治疗的巩固维持阶段采集；取NS患儿和对照组儿童空腹静脉血标本3.5 mL，以3500 r/min离心5 min，迅速分离血清，当天完成检测。

血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平测定采用英国Randox公司试剂盒；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平测定采用日本第一化学株式会社试剂盒；ALB水平测定采用北京利德曼公司试剂盒；NEFA水平测定采用宁波医杰公司试剂盒；尿素、肌酐、尿酸水平测定采用四川迈克生物科技股份有限公司试剂盒，视黄醇结合蛋白4(RBP4)水平测定采用上海北加公司试剂盒，上述项目测定仪器均为日立公司Hitachi 7600全自动生化分析仪；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平测定采用上海素尔生物科技有限公司试剂盒。

NEFA测定采用酶比色法测，ALB测定采用溴甲酚绿法，TG和TC测定采用氧化酶法，HDL-C和LDL-C测定采用直接法，尿素测定采用脲酶-谷氨酸脱氢酶偶联法，肌酐测定采用肌氨酸氧化酶法，尿酸测定采用尿酸酶过氧化物酶偶联法，总蛋白测定采用双缩脲法，RBP4测定采用免疫比浊法，尿NAG酶测定采用终点法。测定前用相应校准品定标，用低、中和高值质控品进行室内质控。

用SPSS 20.0软件进行。正态分布数据采用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本的t检验。偏态分布数据采用中位数(第25~75百分位数)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。变量间相关性采用Spearman相关分析和多元线性回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

与对照组儿童相比，NS患儿血清ALB水平显著降低，NEFA水平无明显变化，而NEFA/ALB比值显著升高；此外，NS患儿血清TC、TG、LDL-C、尿酸水平及尿NAG酶水平均显著升高，HDL-C、总蛋白水平均显著降低(表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 NS患儿与健康对照组血清生化指标分析 Table 1 Serum biochemical parameters in NS children and healthy controls Group NS(n=88) Controls(n=122) t/Z P NEFA (mmol/L) 0.57±0.25 0.64±0.15 1.865 0.065 ALB (g/L) 22.50(15.93-34.88) 45.55(43.88-46.93) 11.152 < 0.001 NEFA/ALB(μmol/g) 21.49(14.47-34.25) 14.65(11.93-15.97) 4.991 < 0.001 TC (mmol/L) 8.49(5.27-10.62) 4.09(3.70-4.65) 10.393 < 0.001 TG*(mmol/L) 2.05(1.34-3.36) 0.83(0.63-1.12) 10.805 < 0.001 HDL-C (mmol/L) 1.77±0.46 2.23±0.67 3.165 0.002 LDL-C (mmol/L) 3.93(2.65-5.53) 1.37(1.18-1.54) 7.183 < 0.001 Total protein(g/L) 43.50(36.85-52.60) 70.15(67.03-73.40) 11.477 < 0.001 Urea (mmol/L) 4.20(3.20-5.80) 4.30(3.61-5.05) 0.229 0.819 Creatinine (μmol/L) 31.89±18.75 34.99±7.75 1.378 0.171 Uric acid*(μmol/L) 277.00(214.25-368.25) 256.00(204.00-291.00) 3.865 < 0.001 Urinary NAG(u/gcr) 64.54±6.54 12.80±7.04 8.906 < 0.001 *Data were log-transformed before analyses.

表 1 NS患儿与健康对照组血清生化指标分析 Table 1 Serum biochemical parameters in NS children and healthy controls

与恢复期NS患儿相比，急性期患儿血清ALB水平显著降低，NEFA/ALB比值显著升高；此外，急性期患儿血清TC、TG、LDL-C、尿素、肌酐、尿酸水平均显著升高，总蛋白水平显著降低(表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 NS患儿急性期与恢复期血清生化指标分析 Table 2 Serum biochemical parameters in NS children in acute phase and in remission Group Acute-period(n=55) Remission(n=33) t/Z P NEFA(mmol/L) 0.55±0.25 0.62±0.24 1.447 0.152 ALB(g/L) 16.40(14.10-21.10) 37.30(33.75-42.15) 7.822 < 0.001 NEFA/ALB(μmol/g) 26.95(18.82-44.51) 15.59(12.61-20.70) 4.689 < 0.001 TC(mmol/L) 10.00(8.59-12.11) 5.19(4.59-6.33) 6.6935 < 0.001 TG*(mmol/L) 2.68(1.72-4.21) 1.34(0.81-1.80) 5.608 < 0.001 HDL-C(mmol/L) 1.84±0.48 1.71±0.47 0.655 0.519 LDL-C(mmol/L) 5.53(4.09-6.55) 2.72(2.04-3.67) 3.664 < 0.001 Total protein(g/L) 37.90(35.20-43.50) 56.00(51.53-62.43) 6.851 < 0.001 Urea(mmol/L) 4.90(3.70-9.90) 1.17(2.60-3.88) 4.676 < 0.001 Creatinine(μmol/L) 35.00±21.33 26.62±11.73 2.242 0.028 Uric acid*(μmol/L) 298.00(233.00-434.00) 261(207.50-309.00) 3.196 0.002 Urinary NAG(u/gcr) 80.48±7.07 53.31±4.02 2.166 0.038 *Data were log-transformed before analyses.

表 2 NS患儿急性期与恢复期血清生化指标分析 Table 2 Serum biochemical parameters in NS children in acute phase and in remission

相关性分析显示，NS患儿血清NEFA/ALB比值与TC(r=0.564，P < 0.001)、TG(r=0.444，P < 0.001)、LDL-C(r=0.625，P < 0.001)、尿素(r=0.437，P < 0.001)、肌酐(r=0.278，P=0.013)、尿酸(r=0.397，P < 0.001)水平均呈显著正相关；与总蛋白(r=-0.461，P < 0.001)水平呈显著负相关。

进一步逐步多元线性回归分析显示，在校正其他相关因素的影响下，NS患儿血清NEFA/ALB比值与尿素水平仍呈显著独立相关(β=0.703，P=0.001；校正R²=0.494，表 3)。

表 3(Table 3)

表 3 多元线性回归分析各因素对NS患儿血清NEFA/ALB比值的影响 Table 3 Multiple linear regression analysis of factors affecting serum NEFA to ALB ratio in NS children Unstandardized coefficients Standardized coefficient P B SE Beta Independent variables in the model  Constant 9.363 4.183 0.038  Urea 2.934 0.701 0.703 0.001 Independent variables excluded from the model  TC - - 0.21 0.381  TG - - 0.124 0.492  HDL-C - - -0.045 0.796  LDL-C - - 0.212 0.369  Creatinine - - 0.056 0.863  Uric acid - - -0.139 0.665 The dependent variable is serum NEFA to ALB ratio (adjusted R2=0.494).

表 3 多元线性回归分析各因素对NS患儿血清NEFA/ALB比值的影响 Table 3 Multiple linear regression analysis of factors affecting serum NEFA to ALB ratio in NS children

NS由于大量ALB从尿中排出，促使肝脏代偿合成ALB增加；同时，由于肾小管摄取滤过的ALB增多，促使ALB的分解也增加；当肝脏代偿合成的蛋白增加不足以克服经肾脏的丢失和分解时，机体即会发生低蛋白血症^[8]。NS患者长期慢性的低蛋白血症可进一步刺激肝脏合成各类脂质、脂蛋白增加，因此，NS患者常常伴有高脂血症^[8-9]。本研究发现，儿童原发性NS患者血清ALB、总蛋白水平显著降低，而TC、TG、LDL-C水平显著升高；且急性期患儿较恢复期患儿的变化更为显著；与文献报道一致^[10-11]。可见，NS患儿体内明显的低蛋白血症、高脂血症与疾病的发生发展密切相关。

NEFA是脂肪分解代谢的产物，生理状态下处于较低水平，其在血循环中运输时，主要与ALB结合，并由此从肾小球滤出被近曲小管重吸收^[12-13]。有研究表明^[14]，血循环中高水平的NEFA可刺激细胞内活性氧的增加，引起内皮细胞的通透性升高，促进肾小管损伤。本研究显示，NS患儿血清NEFA水平无明显变化，这可能源于NS患儿严重蛋白尿，致使大部分与ALB结合的NEFA经肾脏丢失，导致体内NEFA含量相对降低所致。但本研究中NS患儿血清NEFA/ALB比值却显著升高，由此推测NS患儿体内ALB的下降较NEFA的水平变化更为明显，NEFA/ALB比值分析较单纯的检测NEFA水平更有价值，更能反映患儿体内NEFA、ALB的相对水平。当体内NEFA水平病理性增高时，与ALB结合的NEFA可先通过肾小球过滤再重吸收至近端小管，从而对肾小管上皮细胞产生脂毒性作用，促使其凋亡增加及功能受损^[15-19]；在伴蛋白尿的慢性肾病中，NEFA与ALB的复合物被肾小管重吸收后，可引起体内脂质的积聚过多及脂肪酸β氧化的异常，致使脂肪酸的代谢去路障碍，进一步促进肾脏疾病的发生发展^[20-21]。可见，与ALB结合的NEFA是导致肾小管损伤的重要因素。本研究相关性分析显示，NS患儿血清NEFA/ALB比值与各肾功能参数均显著相关；进一步多元线性回归分析显示，血清尿素水平可作为NEFA/ALB比值的独立预测因子，提示NEFA/ALB比值的升高与NS患儿的肾功能损伤的关系密切。为进一步探讨NEFA/ALB比值的临床意义及应用价值，本结果还显示，急性期患儿血清NEFA/ ALB比值显著高于恢复期患儿，且较其他常规肾功能参数、血脂指标的变化更为明显，提示NEFA/ALB比值也有助于NS患儿的病情评估。

综上所述，儿童NS患者血清NEFA/ALB比值显著升高，与肾功能损伤密切相关；急性期NS患儿血清NE-FA/ALB比值显著高于恢复期患儿，NEFA/ALB比值有助于NS患儿的病情评估。