2016, Vol. 36慢性肾脏病（CKD）已成为危害公众健康的重要危险因素[1-2]。最近一项研究表明，我国CKD的患病率为 10.8%[2]。随着肥胖人群的增加[3-7]，肥胖与高血压、冠心病、糖尿病及CKD等的关系逐渐被认识[8-10]。肥胖，尤其是中心性肥胖是引起肾脏病进展的危险因素，肾移植术前肥胖也是移植后肾失功的危险因素[11]。体质量指数（BMI）是用于临床诊断肥胖的常用指标，但是近年来研究发现，BMI检测CKD肥胖患者效果欠佳。BMI不能辨别脂肪或肌肉的重量，也不能区分脂肪的分布[12]，而腰臀比（WHR）是用来诊断中心性肥胖的良好指标[13]。 CKD与WHR的关系研究仍然存在争议。一些研究认为，WHR，作为中心性肥胖和内脏脂肪的一种检测指标，几乎不被肌肉质量所影响，可以用来更好的诊断肥胖，WHR与CKD的发生率和死亡率相关[14-16]。然而 Burton等[17]的研究表明CKD与腰围、BMI显著相关，与 WHR无相关性。在非糖尿病人群中WHR与CKD的关系研究较少。本研究通过对珠海市湾仔社区原住居民进行流行病学调查，探讨在非糖尿病人群中WHR和 CKD的相关性，并比较其在男性和女性中的差异。
1 资料和方法 1.1 研究对象选择2012年6月~10月在珠海市湾仔社区居住≥10 年且具有本地户籍的18 岁以上居民2142例。纳入标准：参与者行口服葡萄糖耐量实验（OGTT)，了解患者糖代谢情况，将无糖尿病病史，且空腹血浆葡萄糖 （FPG）<6.1 mmol/L 或OGTT 2 h 血浆葡萄糖（2 h PG）<11.1 mmol/L的非糖尿病者纳入研究范围，最终纳入研究的有1508人。其中男性542例，女性966例。
1.2 方法由专业医护人员对参与者进行询问、填写问卷调查，记录所有研究对象的性别、年龄、病史、家族史、生活习惯等。完成信息登记的居民安排下一步体格检查及采血、留取晨尿。体检当天对来检居民进行身高、体质量、腰围、臀围、血压值的测量。留取晨尿，检测尿白蛋白和肌酐并计算其比值（ACR）；另空腹抽血检测血清肌酐、尿酸、血糖、胰岛素、血脂等，应用CKD-EPI方程估算肾小球滤过率（GFR）。
1.3 诊断标准CKD诊断标准：参照美国KDIGO指南CKD-EPI 方程计算肾小球滤过率（表 1）[18]。eGFR<60 mL/min或者ACR≥30 mg/g（≥3 mg/mmoL）并持续3个月或以上诊断为CKD。腰围以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，臀围以臀部(骨盆)最突出部位作为测量点，计算体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高 （m），腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm）。
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表 1 男性以WHR四分位数间距分组的基本特征 Table 1 Baseline characteristics of the male subjects according to WHR quartiles |
所有参与者根据性别分为两组，每一组根据WHR四分位数各分为四小组（Q1-Q4）。采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行统计学分析。连续变量正态分布资料以均数±标准差表示，连续变量非正态分布资料以中位数（25百分位数~75百分位数）表示；分类变量采用绝对值和相对值比（%）表示。连续变量组间比较采用方差分析。分类变量组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析CKD的相关影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况1508 例参与者纳入研究，平均年龄51.06±14.70 岁，542例（36%）为女性，966例（94%）为男性。表 1所示，男性WHR 四分位数间距分别是Q1：<0.87；Q2：0.87~0.91；Q3：0.92~0.95；Q4：>0.95；表 2 所示女性WHR四分位数间距分别是Q1：<0.81；Q2：0.81~0.85；Q3：0.86~0.90；Q4：>0.90。在女性，以WHR四分位数间距分为四组，各组CKD 患病率分别是4.1%，7.9%，9.9%，21.1%，各组之间CKD患病率差异有统计学意义（P<0.05）；在男性，以WHR四分位数间距分为4组，各组CKD患病率分别为7.3%，10.5%，6.1%，15.1%，各组之间CKD患病率无统计学差异（P<>0.05）。表 1，2所示，在男性和女性，最高四分位数间距的CKD患病率比最低四分位数间距高（男性15.1% vs 7.3%；女性21.1% vs 4.1%），但是这种差异仅在女性有统计学意义（P<0.05）。
2.2 男性和女性分别以WHR四分位数间距分组的基本特征表 1 所示，男性WHR的中位数是0.91。受试者WHR每升高一个四分位数间距，收缩压、舒张压、血清肌酐，尿酸、CRP、甘油三酯水平相应增加（P<0.05）。尿蛋白/尿肌酐值及eGFR 在各组间差异无统计学意义（P<>0.05）。表 2 所示，女性WHR的中位数是0.81。随着WHR每增加一个四分位数间距，收缩压、舒张压、血清肌酐，尿酸、CRP、甘油三酯水平相应增加，eGFR相应减低（P<0.05），较高的WHR四分位数间距同时有较高的CKD患病率（P<0.05）。
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表 2 女性以WHR四分位数间距分组的基本特征 Table 2 Baseline characteristics of the female subjects |
在多因素Logistic 回归模型中，以有无CKD作为二分类因变量，WHR四分位数作为等级变量带入回归模型，Model 1 为未校正模型；Model 2 为校正高血压史、冠心病史、吸烟、锻炼，文化程度混杂因素；Model 3为校正高血压史、冠心病史、吸烟、锻炼、文化程度、收缩压、舒张压、甘油三酯、高密度脂蛋白、空腹血糖、BMI。表 3 所示，男性Q1-Q4 类间比较均无统计学差异（P>0.05），在男性WHR可能不是CKD的危险因素。表 4所示，在女性未校正模型Model 1中，与最低四分位数Q1组相比，Q2、Q3、Q4 组的CKD 患病率显著增加（OR3.02，P<=0.084；OR 3.26，P<=0.018；OR 7.29，P<0.001）。在校正高血压史、冠心病史、吸烟、锻炼，文化程度混杂因素后，相对于最低四分位数组，最高四分位数组OR达4.01（P<=0.002）；在此基础上继续校正收缩压、舒张压、甘油三酯、高密度脂蛋白、空腹血糖BMI后，与最低四分位数组相比，最高四分位数组OR 值也达6.13（P<=0.003）。女性WHR与CKD独立相关。
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表 3 男性WHR和CKD之间的关系 Table 3 Association between WHR and CKD in the male subjects |
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表 4 女性WHR和CKD之间的关系 Table 4 Association of WHR with CKD in the female subjects |
近年来，CKD患病率不断升高，众所周知，随着生活质量的提高，肥胖发生率>20%，在21世纪达到了爆炸时期[10]。目前影响CKD患病率的危险因素主要有高血压、糖尿病、冠心病等[19]，而最近研究发现肥胖也是影响CKD的重要危险因素，中心性肥胖比周围性肥胖对于健康的影响更大[20]。中心性肥胖的人体测量指数与代谢疾病和慢性疾病显著相关[21]。亚洲一项前瞻性调查研究发现，中心性肥胖与下降的肾功能显著相关，然而BMI与肾功能无关系[22]。WHR被认为是中心性肥胖的一项诊断指标，优于BMI，BMI并不能完全反映脂肪在腹部的分布，不能把肌肉、骨骼及液体与脂肪、内脏脂肪与皮下脂肪及中心性肥胖与外周性肥胖区别开来，而CKD主要与肌肉质量的减少有关，因此BMI 并不适用于作为CKD 患者评估肥胖的指标，WHR主要是反映脂肪在腹部和臀部的分布情况，提示腹壁脂肪与内脏脂肪的堆积程度，更能准确地预测肥胖，尤其是中心性肥胖[20]。
Kwakernaak等[16]研究表明WHR与低血浆流量和低eGFR相关，这种相关性独立于BMI。田延红等选择167例正常人做对照，179例为CKD患者，采用多因素Logistic 回归分析，结果表明，相对于WC 和BMI，WHR对预测CKD 的发生具有一定优势[23]。这和本研究结果相似。然而，Burton在非糖尿病人群中研究人体测量指标与CKD的关系，研究结果发现CKD与腰围（WC）、BMI独立相关（P<0.01），与WHR不相关（P<>0.05）[17]。一项随访了7年的队列研究包括3107名受试者显示，BMI、WC与CKD 独立相关，而WHR 不相关[24]；另一项研究表明在男性和女性，WC和BMI与eGFR 独立相关，但是WHR仅在男性与eGFR相关[25]。Chou等[11]的研究显示WHR与CKD 的关系在性别间无差异（P<0.05）。总之，WHR与CKD的关系在性别间的差异性仍然存在争议。本研究发现，在女性，排除BMI等混杂因素后，WHR仍是CKD的危险因素，WHR与降低的eGFR相关，然而在男性显示WHR与CKD无相关性。这可能与性激素有关系，由于性别差异，随着年龄的增大，男性和女性脂肪再分布方式表现不同，中心性肥胖的增加与性激素水平的下降有关系[23]。女性月经的中断导致性激素水平的急剧下降，而男性性激素水平以一种平稳缓慢的方式衰减，女性这种性激素显著地下降直接或间接的引起脂肪再分布，从外周转移到腹部形成中心性肥胖，从而导致女性心血管事件和CKD危险增高。
本研究从流行病学的角度为WHR 与CKD 关系及其在性别间的差异性研究研究提供了更多的依据，丰富了亚洲人群的相关资料为慢性病的防治及政府决策提供了指导。），但由于本研究是一个横断面的调查，抽样人群的数量有限，随机样本仅有一定代表性，不排除选择性偏差，例如仅36%为男性，因此有必要进行长期的前瞻性研究，以明确WHR预测CKD 的价值及其在性别间的差异。
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