近年来临床上针对HCV直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents, DAAs）的广泛应用，为丙型肝炎的治愈带来了巨大的希望，今后有可能取代聚乙二醇干扰素（PegIFN）加利巴韦林（ribavirin, RBV）P/ R原有标准方案，成为一种新的标准治疗^[1]。基因1型患者使用P/R治疗，其疗效欠佳，而选择用DAA治疗使持续病毒学应答率提高到90% ^[2]。在我国流行的HCV基因型为1、 2、 3、 6型，其中以1b亚型为主。作为首个NS5A抑制剂药物daclatasvir和强效NS3A蛋白酶抑制剂asunaprevir联合使用24周，对P/R无法耐受和无应答的基因1b型慢性丙型肝炎患者的SVR率分别为87.4%、 80.5% ^[3]。目前我国还没有批准DAA类药物上市，本文就1例基因1b型慢性丙型肝炎（CHC）患者使用daclatasvir与asunaprevir联合治疗24周，并进行24周随访，以期为今后我国患者的应用提供一些帮助。

李某，女性，44岁，家庭主妇。2013年10月24日因妊娠30周来我院产科门诊，检测抗-HCV阳性，HCV RNA载量1.95×10⁸ IU/mL，ALT 33 U/L，AST 27 U/L；于2014年1月6日妊娠37周时，复测ALT 67 U/L，AST 52 U/L，HCV RNA载量2.73×10⁶ IU/mL；无厌油、乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、尿黄等不适，未使用药物治疗。1999年曾因产后大出血行输血治疗，丈夫身体健康，抗-HCV阴性。2014年12月自行去日本一家医院就诊，确诊为HCV基因1b型。在日本医生建议下，于2015年1月起联合daclatasvir 60 mg，qd和asunaprevir 100 mg，bid治疗，疗程24周；随后一直在我院感染科定期监测血液学、生化学、 HCV RNA及不良反应，随访至结束治疗后24周。

体格检查： T： 36.6℃；BP： 122/68 mmHg；P： 80次/分；R： 18次/分。

无贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，双肺未见异常。心界无扩大，律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。

在治疗期间及随访6个月，患者无头痛、发热、腹泻、乏力、皮疹、鼻咽炎等常见不良反应，治疗及随访期间凝血功能及转氨酶正常；于治疗第3周（即15 d）时，出现总胆红素轻度升高，第5周起恢复正常，直到随访结束；于第17周时，出现血红蛋白（Hb）轻度下降，至随访结束时，波动在100~110 g/L之间，期间未进行促红细胞生成素等药物治疗。于第4周末（28 d）时检测HCV RNA转阴，于12周、 24周时复测HCV RNA均为阴性，直到随访结束6月；结束治疗后24周时，使用罗氏combas试验检测HCV RNA为阴性（< 15 IU/mL）。本例患者为临床治愈。

图 1(Figure 1)

图 1 Daclatasvir和asunaprevir联合治疗期间总胆红素及血红蛋白的动态变化 Figure 1 Changes of serum total bilirubin and hemoglobin in the patient during combination treatment with daclatasvir plus asunaprevir.

越来越多的DAAs用于CHC的临床治疗，现有的研究表明DAAs可以提高疗效，并获得持久的病毒清除能力^[4]。2014年2月FAD通过的daclatasvir与asunaprevir联合方案用于治疗基因1b型CHC患者。然而，目前我国针对HCV感染的标准治疗局限于P/R方案，尚无使用daclatasvir与asunaprevir联合方案治疗基因1b型CHC患者的报道。

2012年Chayama等^[5]首次报道了无IFN抗HCV方案，该研究纳入10例P/R无应答的基因1b型CHC患者，予daclatasvir+asunaprevir治疗24周，治疗结束随访至24周时的SVR率高达100%。2014年一项三期临床研究表明，这2种药物联合治疗24周对基因1b型CHC初治、既往对PegIFN联合RBV无应答或不能耐受患者的SVR分别达90%、 82%；且不同性别、年龄、民族、生理指标、 IL28B基因型的SVR没有差异，肝硬化患者和非肝硬化患者SVR相似^[6]。目前daclatasvir + asunaprevir联合方案对所有基因1b型患者疗程均为24周。此2种药物联合方案展示了比PegIFN a和（或）RBV治疗时更短的疗程、更高的SVR率、更少的血液学毒性和不良事件的发生率，及更好的耐受能力^[4-6]。联合治疗期间最常出现的不良反应为头痛、发热、腹泻、乏力、皮疹、鼻咽炎，为轻到中度，可有转氨酶及胆红素的升高、血红蛋白下降，常呈可逆性，治疗停止后可恢复正常；仅1%的患者因无法耐受不良反应而停药^[4-6]。

本例HCV基因1b型青年女性患者使用该联合方案治疗24周，HCV RNA在第4周末转阴，随访至治疗结束后6个月，无病毒学突破和复发，为临床治愈。患者对此药耐受良好，未出现头痛、发热、腹泻、乏力、皮疹、鼻咽炎等常见的不良反应，却表现为胆红素一过性升高，同时血红蛋白轻度下降，且停药6月仍然未恢复正常水平，其原因不明，需进一步观察，并引起临床上重视。总之，基因1 b型HCV感染者通过此联合方案治疗能获得较高的病毒应答率，同时具有不良反应少、耐受力好等优点，这一方案有可能为我国基因1b型慢性丙型肝炎患者治疗开创了新的途径。