滑膜皱襞综合征（SPS）是一种与胚胎期原始隔膜退化不完全密切相关的骨科疾病，多有外伤史或长期运动损伤史，其发生率约9%~45%不等^[1]。由于SPS容易合并髌骨软化、髌股关节紊乱以及半月板损伤等，且由于神经解剖变异大，故SPS容易漏诊及误诊^[2]。关节镜是诊断和治疗SPS的“金标准”，但是临床上不少患者不同意关节镜治疗而采用保守治疗，究竟两种方法的长期效果差异如何，关节镜手术的优势如何？目前该方面的研究尚缺少较标准的对比性统计学方法。为此，笔者采用Kaplan-Meier生存分析法，对接受关节镜手术与保守疗法的SPS患者进行长期疗效观察，发现关节镜的疗效维持时间明显长于保守治疗，过程如下。

以2009年1月~2014年1月我科收治的SPS患者作为观察对象。入选条件如下：经关节镜、关节核磁共振、关节超声等检查确诊为SPS；无合并其他明显疼痛性疾病；同意长期随访。共入选58例，均为单膝发病，年龄24~69岁，病程0.3~16年。其中髌上13例、髌下16例、髌内25例、髌外11例、复合6例，侧滑膜皱襞按照接受治疗的方法分为关节镜组（观察组）及保守治疗组（对照组）^[3]，两组的性别构成及年龄均无统计学差异（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者的一般情况及疗效比较 Table 1 Comparison of general condition and curative effect (n, Mean±SD) Group n Gender Age (year) VAS Score Lysholm Score M F Before trea Last follow Before treatment Last follow-up Observation 31 23 8 47.61±21.52 5.19±2.43 2.03±1.02* 73.39±4.27 88.16±8.57* Control 27 21 6 45.29±20.16 5.04±2.26 3.21±1.69* 71.64±4.09 79.38±6.14* χ2 1.016 2.023 0.917 -2.014 3.013 -5.107 P 0.204 0.078 0.803 0.036 0.065 0.021 *P < 0.05 vs before treatment.

表 1 两组患者的一般情况及疗效比较 Table 1 Comparison of general condition and curative effect (n, Mean±SD)

麻醉并使用止血带后，使用美国Stryker膝关节镜系统从髌前外侧标准切口入镜，按“髌上囊-内侧沟-内侧间隙-髁间窝-髌股关节-外侧沟-外侧间隙”的探查顺序对膝关节进行检查，然后由髌下前内侧入路置入探针以协助检查，如发现滑膜皱襞，记录其部位、范围大小、宽度、厚度、色泽、是否充血及软骨面磨损程度，用探针检查皱襞的质地、弹性。在关节镜下完全切除滑膜皱襞，随之用刨刀打磨不平的软骨面，常规清理关节内碎屑^[4]。

腔注射玻璃酸钠治疗，治疗周期为1年，每半年接受1个疗程的玻璃酸钠注射，每个疗程分5次注射，连续5周，每周1次。

患者进行计划60个月的随访，方式为复诊、邮件、电话、 QQ及微信等。当无明显诱发因素再度出现治疗前症状且持续1周以上，判断为复发。当在某个随访时间点患者仍未复发但后续失访，则记录为删失，用“+”表示^[5]。采用疼痛视觉评分（VAS）法对患者的膝关节疼痛进行评价，最低0分，最高10分。使用Lysholm评分对膝关节的功能进行评分^[6]。

定量资料采用均数±标准差表示，使用卡方检验比较性别构成差异；使用两独立样本t检验比较两组间定量指标的差异，配对t检验比较治疗前后指标差异；使用Kaplan-Meier法^[7]分析两组SPS患者的疗效维持时间中位数及累积维持时间差异，症状无复发赋值为“0”，复发为“1”。运用统计软件包SPSS 17.0处理数据，当P < 0.05认为差异有统计学意义。

治疗前两组的VAS及Lysholm评分均无统计学差异（P > 0.05）。治疗后，两组的VAS较治疗前明显降低，Lysholm评分均较治疗前明显升高（均为P > 0.05）。组间比较显示，治疗后观察组VAS显著低于对照组（P=0.036），Lysholm评分显著高于对照组（P=0.021，表 1）。

观察组有4例患者删失，分别在第6、 11、 26、 56个月删失，删失率12.9%；对照组有3例删失，分别在第9、 16、 37个月删失，删失率11.1%。两组删失率无统计学差异（P > 0.05）。观察组疗效维持期最长的案例大于60个月（2例，占6.45%），而对照组疗效维持期最长的时间为58个月。观察组的疗效维持时间的算术均数及中位数分别为49、 43个月，而对照组分别为33、 29个月。随着随访时间的延长，两组的累积疗效维持率有所下降。经Kaplan-Meier生存分析Log rank（Mantel-Cox）检验法，各时间点权重一样，得出结果χ²=4.933，P=0.026，两组患者的累积疗效维持率差异具有统计学意义（表 2，图 1）。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者疗效维持时间的比较 Table 2 Comparison of cumulative time of curative effect maitenance Group n Longest maintenance period (month) Arithmetic mean of the duration of curative effect (month) Median duration of curative effect (month) Mean SE 95% confidence interval Mean SE 95% confidence interval Lower limit Upper limit Lower limit Upper limit Observation 31 60+ 49.155 4.103 41.112 57.198 43.000 7.406 28.485 57.515 Control 27 58 33.760 4.935 24.087 43.433 29.000 12.072 14.338 61.662

表 2 两组患者疗效维持时间的比较 Table 2 Comparison of cumulative time of curative effect maitenance

图 1(Figure 1)

图 1 两组的累积疗效维持率曲线 Figure 1 Curves of cumulative therapeutic effect maintenance rates in the two groups.

滑膜皱襞是源于胚胎发育期间的滑膜隔结构，至后期间隔消失而融为一个膝关节腔，这些在胎儿早期存在的隔膜如果在出生后直至成人时仍不消失，便成为滑膜皱襞^[8]。膝关节内髌内侧皱襞又称滑膜棚架，是最易引发临床症状的皱襞，后者可导致周围结构牵拉、撞击，从而引起反复慢性炎症及瘢痕化增生加重病情，同时可以导致周围软骨及半月板结构的继发性损伤而需要治疗干预，包括手术及保守治疗^[9]。在本研究中，笔者运用生存分析当中可以判断疗效差异的一种统计学方法： Kaplan-Meier分析法^[7]，比较了手术与保守治疗对SPS疗效维持的差异，并发现关节镜手术的远期效果优于保守治疗，这较同类研究具有一定的优势。

数据显示，治疗前两组的VAS及Lysholm评分均无统计学差异，说明两组入选具有均匀性及可比性。治疗后，两组的VAS较治疗前明显降低，Lysholm评分均较治疗前明显升高，尤其在跛行支撑交锁不稳疼痛肿胀及总分项目均有显著改善，提示两组方法均可获得一定的疗效。组间比较显示，治疗后观察组VAS显著低于对照组，Lysholm评分显著高于对照组，这与丁欢^[10]等的报道具有一致性，进一步说明手术疗效优于保守治疗，其原因为单纯玻璃酸钠只能起到润滑作用，并不能消除形态异常或增生的滑膜，尤其不能去除病变滑膜内的神经纤维等，尤其对于髌内侧型SPS患者，疼痛较顽固，本组占43.1% ^[11]。但以上数据只能说明在某个时间点的比较，具有一定的局限性，并不能反映在长期随访的区间内差异如何，因此笔者对SPS患者进行为期5年的随访。

统计结果显示，两组删失率无统计学差异，仍然说明具有较好的可比性。观察组疗效维持期最长的案例大于60个月，占6.45%，而对照组疗效维持期最长的时间为58个月，初步提示观察组优于对照组。观察组的疗效维持时间的算术均数及中位数均长于对照组，进一步提示观察组的疗效持续性好。最终经Kaplan-Meier分析，判定两组患者的累积疗效维持率差异具有统计学意义，因此从统计学的角度证明了观察组效果全面优于对照组。产生以上差异的原因包括：关节镜下滑膜切除不仅能阻止局部病变的进展，还有利于改善关节周围骨破坏^[12]；大量临床案例提示经非手术治疗无效或病程超过6个月者，应行关节镜下治疗，尤其是Shelf征阳性的患者^[13]，但本研究的保守治疗患者长期要求保守治疗，其病程已远超6个月，导致两种疗法的差异随着疗程的进展而不断增大。

关节镜治疗膝关节SPS的临床疗效优于保守治疗，且前者的长期疗效维持时间明显长于后者。但本研究数据提示，接受关节镜治疗患者术后的第43个月，需注意复发的可能，其原因可能为滑膜组织增生再度出现关节损害^[14]，因而提醒患者加强随访，后者对于骨科医师的临床决策具有重要参考作用。