评估患肾残存功能对决定手术方式非常重要，而静脉肾盂造影（IVP）对无功能肾的判断是否准确长期存在争议^[1]；^99mTc-DTPA SPECT肾动态显像是一种功能影像，能同时得到分肾GFR、肾图和肾脏血流灌注等方面的信息，已成为目前临床最常用的评估肾功能的方法^{[2, 3]}，然而其准确性各家报道不一^[4]，双血浆法肾小球滤过率（GFR）测定的已被国际核医学协会推荐作为测定GFR 的准确且相对简便的方法，被美国核医学协会推荐作为临床科研中评估GFR 的参考标准^[5]。笔者现应用上述两种方法，将IVP提示无功能的肾做了进一步的研究，目前国内外尚无相关报告，现报道如下。

回顾分析2012 年1 月~2014 年6 月在我院同时进行了IVP 检查及^99mTc-DTPA SPECT 肾动态显像的患者。入组标准：（1）IVP检查报告显示单侧或双肾无功能；（2）肾动态显像报告显示质控合格；排除标准：（1）IVP检查报告显示双肾功能存在；（2）肾动态显像报告显示质控不合格。共入组107例泌尿外科肾疾病患者，其中男56例，女51例，年龄39~66岁，平均49.8岁，经B超或CT等确诊为肾结石并积水71例，输尿管结石并积水30例，多囊肾3例，输尿管狭窄3例。

99锝m-二乙三胺五乙酸（^99mTc-DTPA）肾动态显像剂DTPA冻干品药盒及^99mTcO₄由广东希埃医药有限公司提供。放化纯度测定采用层析法，本研究中标记后^99mTc-DTPA放射化学纯度>95%，活度为148~222 MBq（4~6 mCi），体积小于1.0 mL。SPECT采用荷兰PHILIPS公司生产，型号Precedence 6的双探头SPECT仪，配低能通用平行孔准直器，能峰140 keV，窗宽±20%。以中华医学会编著《临床技术操作规范-核医学分册》为标准^[6]，^99mTc-DTPA肾动态显像采用坐位，检查前患者空腹4 h以上，显像前20 min受试者饮水8~10 mL/kg，于前臂右肘静脉“弹丸式”注入^99mTc-DTPA，即刻开始进行动态采集图像，共采集25 min。

静脉注射后120、240 min，分别在注射对侧肢体采肘静脉血3 mL，肝素抗凝，离心后取血浆1 mL，用活度计测血浆放射性活度。将放射性活度换算为放射性计数后，代入公式计算出GFR_双血浆法，取1 mL ^99mTc-DTPA，用活度计测量其活度，再将^99mTc-DTPA用生理盐水先后5×10⁴、l×10⁵和2×10⁵稀释，每次稀释后取出1 mL置试管中，用γ计数器（西安核仪器厂生产）测放射性计数，算出放射性计数与活度的关系。重复操作10次，得换算系数。计算出总肾GFR_双血浆法并用体表面积标准化（1.73 m^-2）。

由两名有经验的核医学主治医师对肾动态显像影像进行定性及定量分析，利用感兴趣区（ROI）技术勾画左右肾影像轮廓，得出分肾比值及分肾GFR_Gates'，结合总肾GFR_双血浆计算分肾GFR_双血浆。

比较患侧肾双血浆法GFR 测定值（GFR_双血浆）及Gates'法GFR测定值（GFRGates）' ，结合功能动态影像，将测量结果按GFR_双血浆值分成4组：（1）轻度受损组：GFR_双血浆≥30 mL/min；（2）中度受损组：GFR_双血浆介于20~30 mL/min；（3）重度受损组：GFR_双血浆介于10~20 mL/min；（4）无功能组：GFR_双血浆≤10 mL/min，计算各构成比并比较各组GFR_双血浆及GFR_Gates'。

使用SPSS 19.0软件包建立数据库并且完成统计学处理分析。计量资料用均数±标准差的形式表述,两组差异性检验采用t检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

107例IVP无功能肾患者中，GFR_双血浆提示肾功能轻度受损、中度受损、重度受损、无功能分别为12例（构成比11.2%）、33 例（构成比30.8%）、41 例（构成比38.3%）、21例（构成比19.6%）。

GFR_双血浆和GFR_Gates'在肾功能轻、中度受损组中差异无统计学意义（轻度受损组：t=0.98，P=0.12，中度受损组：t=1.24，P=0.09），肾功能重度受损组GFR_双血浆值低于GFR_Gates'，t=-2.73，P=0.03，差异有统计学意义；无肾功能组GFR_双血浆值低于GFR_Gates'，t=-3.81，P=0.005，差异有统计学意义。

表1(Table 1)

表1 107例IVP示无功能患肾GFR双血浆法值及GFRGates'法值（mL/min）Table 1 GFRDou-pla and GFRGates' measurements in 107 patients with nonfunctioning kidneys shown by IVP GFR Number Proportion (%) GFRDou-pla GFRGates' Mild damage groups 12 11.2 34.8±4.6# 32.5±5.5 Moderate damage groups 33 30.8 25.1±5.3# 22.3±4.7 Severe damage groups 41 38.3 13.9±6.2* 18.8±4.2 No function groups 21 19.6 4.5±2.1* 7.2±3.2 #P>0.05 vs GFRGates'; *P＜0.05 vs GFRGates'.

表1 107例IVP示无功能患肾GFR双血浆法值及GFRGates'法值（mL/min） Table 1 GFRDou-pla and GFRGates' measurements in 107 patients with nonfunctioning kidneys shown by IVP

及时、准确地评价受损肾的残余肾功能对治疗方案的选择具有重要指导意义。IVP和SPECT肾动态显像是判断肾功能最常用的两种影像学方法，关于二者在临床患肾功能评价中应用的对比研究一直是研究热点^{[7, 8]}。

IVP的生理学基础是肾脏能够排泄和高度浓缩血循环中的含碘有机水溶性造影剂，可以了解患肾功能，但患肾能否显影直接取决于肾内造影剂的吸收量，只有当尿液中造影剂的浓度达到一定程度时肾脏才能显影，部分研究提示IVP不显影的患肾手术解除梗阻后部分肾功能可不同程度恢复^[9]，这便造成临床以IVP患肾不显影提示肾功能丧失的诊断存在不足^[1]。SPECT肾动态显像可对左、右肾的血流灌注及功能情况进行观察，半定量分析分肾的灌注、摄取、清除、排泄情况，提供有价值而准确的总肾及分肾功能指标GFR值；^99mTc-DTPA能准确反映GFR^[10]。^99mTc-DTPA SPECT肾动态显像对肾功能的评估与临床症状、实验室检查结果及病理结果等综合评价得出的肾功能状况具有高度一致性，是真正意义上的功能影像^{[3, 11, 12]}。

本研究结果表明，IVP 不显影的107 个患肾中，SPECT肾动态显像提示86（占80.4%）个具有不同程度的功能存在，其中12例轻度受损，33例中度受损，41例重度受损，说明IVP检查结果未见显影提示无功能中，尚有不同程度肾功能存在，IVP严重低估了患肾功能，此项结论要优于国内部分相关研究^[13]。结合临床分析IVP患肾不显影的可能原因主要有为肾盂、输尿管等部位有梗阻，使囊内压升高，有效滤过压降低，造影剂就不容易从肾小球滤出，排至集尿系统的尿液含碘浓度没有达到x线平片显影的最低浓度等。此外，有报道称各种原因所致的尿路梗阻或肾功能不良中，约10%~30%IVP显影不良或不显影，而肾动态显像时肾脏是否显影却很少受这些因素的影响^[14]。本研究中IVP不显影的21例患肾中，肾动态显像提示无功能或接近无功能者，GFR_双血浆值为4.5±2.1 mL/min，GFR_Gates'值为7.2±3.2 mL/min，这部分患者在两种方法中具有较高的一致性，这部分患肾才可能是真正意义上的无功能肾；其中有4例肾动态显像中完全未见显影的患肾，最终手术证实为重度肾积水，肾皮质受压无功能，这在IVP和肾动态显像中表现为完全一致。

然而，Gates'法应用至今，也存在一定误差，其准确性各家报道不一^[4]，产生误差的因素有很多，如肾脏深度的测量、本底的矫正水平、ROI的勾画、肾盂大量积液等。目前简便且准确的测定GFR 方法为双时相取血法（简称双血浆法），双血浆法已被国际核医学协会推荐作为测定GFR 的准确且相对简便的方法，被美国核医学协会推荐作为临床科研中评估GFR 的参考标准^[5]。双血浆法是可供临床常规使用的的“金标准”，不受上述因素的影响。本研究中，GFR_双血浆和GFR_Gates'在肾功能轻-中度受损组无差异（P＜0.05），说明两者有高度一致性；而在肾功能重度受损组和无肾功能组GFR_双血浆值均低于GFRGate（s' P=0.03和0.005），说明Gates'法测得值偏高，但仍然较IVP要准确，我们的研究用IVP无功能肾验证了Gates'法在肾功能重度受损组中的准确性，这是本研究的创新点，国内有部分研究也证实了^99mTc-DTPA肾动态显像适用于轻、中度肾功能不全患者GFR的评估，但在重度肾功能不全患者中，其测量结果的准确性有待进一步提高^[15]。

本研究表明肾动态显像评估肾功能的灵敏度和准确性明显高于IVP。IVP不显影的患肾，肾动态显像多表现中-重度受损。因此，^99mTc-DTPA SPECT肾动态显像结合双血浆法仍然是目前评价分肾功能最理想的临床方法。