随着外科技术水平的不断提高，肾移植已成为治疗 慢性肾衰竭最有效的手段，但近年来由于广谱抗生素及 新型强力免疫抑制剂的应用，使肾移植术后感染的发生 率不断增加，严重影响肾移植患者及移植肾的长期存活 率，有文献报道，肾移植术后感染发病率为正常人的2 倍^[1]。肺部感染是肾移植术后最主要亦是最常见的感 染并发症，其中真菌感染约20%，并呈逐年上升趋势^[2]，虽然其感染率较细菌低，但死亡率却较高，有文献报道，肾移植术后并发真菌感染的病死率可高达40%~100%^[3]，已成为移植肾失功和受体移植物带功死亡的重要原因 之一。为了提高对肾移植患者肺部真菌感染的认识以 及提高肾移植术后的人、肾存活率，本文通过对我院收 治的40例肾移植术后并发肺部真菌感染患者的临床资 料进行总结分析，探讨肾移植患者肺部真菌感染的相关 危险因素、临床特点以及治疗措施，现报道如下。

选择2009 年1 月~2014 年9 月我院器官移植科收 治的176例肾移植术后并发感染患者的临床资料，其中 40例肾移植患者诊断为肺部真菌感染，男性25例，女性15 例，年龄30~68 岁，平均49 岁。术前原发性疾病包 括：慢性肾小球肾炎17例，高血压肾病12例，糖尿病肾 病7例，IgA肾病3例，多囊肾1例。术前行规律血液透 析治疗27例，平均透析20.5月，规律腹膜透析13例，平 均透析13.5月。HLA配型有2~4个位点相符，ABO配 型符合输血原则，群体反应性抗体（PRA）均阴性（＜ 10%），淋巴细胞毒交叉配型试验均阴性（＜10%）。热缺 血时间3.0~8.5 min，平均4.9 min；冷缺血时间7~13.5 h，平均10.5 h。所有患者术前血常规、感染二项（CRP、 PCT）、真菌-D葡聚糖及胸部X线检查均无特殊异常，全 身亦无可疑感染灶存在。40例肾移植术后并发肺部真 菌感染的患者入院时均以发热为首发症状，体温37.6~ 40.3 ℃，呈弛张热，伴有咳嗽、咳痰，且痰液量较少，甚至 无痰，有活动后胸闷、气促，但无明显呼吸困难或发绀等 症状，呼吸频率20~30/min。

肾移植受者术前30 min 均予甲泼尼龙琥珀酸钠 （甲强龙）1.0 g静滴，术后第1、2、3天分别予甲强龙0.5 g~ 0.25 g~0.25 g连续3 d冲击治疗。其中有11例术前2 h 与术后第4天均予抗CD₂₅单克隆抗体（舒莱）20 mg静滴 进行免疫诱导，29例术后第1~5天分别静脉应用抗人T- 淋巴细胞兔免疫球蛋白（ATG）0.1 g进行免疫诱导。术 后长期予口服他克莫司（FK506）∕环孢素A（CsA）+霉酚 酸酯（MMF）+糖皮质激素（Pred）三联免疫抑制治疗方 案，其中他克莫司组37例，环孢素组3例。7例患者术后 发生急性排斥反应，发生时间为术后15~120 d，平均49 d，7例患者经甲强龙0.5 g、0.25 g、0.25 g连续3 d冲击治疗 后均逆转，2例患者因再发急性排斥反应均给予甲强龙 0.25 g、0.25 g冲击治疗，其中有1例患者的移植肾功能 恢复正常，另有1例患者经甲强龙0.25 g、0.25 g冲击治 疗无效后给予ATG 0.1 g/d静滴，连续3 d为一个疗程，经加强抗排斥治疗后患者血肌酐呈进行性下降趋势，移 植肾功能逐渐恢复正常。

（1）临床表现：早期多表现为不规则发热，无明显咳 嗽、咳痰，随着病情进展，患者可迅速出现发热（可达 39 ℃以上，呈弛张热或稽留热）、咳嗽、咳痰伴活动后胸 闷、气促、呼吸困难甚至呼吸衰竭，多数患者肺部听诊可 闻及散在干、湿性啰音；（2）X 线胸片检查早期多为肺纹 理增多、增粗、紊乱等间质性炎症表现，随着病情的进 展，很快发展为片状、结节状乃甚至“白肺”，即两肺透亮 度呈弥漫性减低。胸部CT平扫检查可见双肺纹理增 多、增粗紊乱模糊，呈弥漫性斑片状、网格状、薄雾状及 毛玻璃样改变，双肺可见单发或多发大小不等的结节 影，伴有空洞影及新月征；（3）真菌培养阳性或经活体组 织学检查证实有真菌侵入性感染的组织学证据，为确诊 指标。

肾移植术后肺部真菌感染早期多采用经验性治疗，在尚无病原学证据的情况下，先予广谱抗生素治疗3 d，若无效，则停用广谱抗生素，改为窄谱抗细菌药物联合 抗真菌、病毒、卡氏肺孢子菌的“大包围”治疗策略，用药 3 d后评估疗效，并根据病原体检测结果及疗效来调整 用药。真菌培养阳性者采用新型抗真菌药物治疗，如米 卡芬净钠（米开明）；真菌培养阴性者，经抗细菌、抗病毒 治疗无效后，根据经验治疗先予百炎净或伏立康唑治疗 3 d，无效后改用或加用米卡芬净钠（米开明），用药3~7 d 后复查X 线胸片或胸部CT。用药期间视情况适当减 少免疫抑制剂口服剂量，同时应用丙种球蛋白（每日等 对症支持治疗，持续低流量吸氧，必要时给予面罩或无 创性机械通气，若血氧饱和度无明显改善者则需建立人 工气道行有创机械通气治疗。

结果采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资 料结果以均数±标准差表示，治疗前后的比较采用配对 样本t检验，P ＜0.05认为差异有统计学意义。

176例肾移植术后并发感染的患者中有40例患者 诊断为肺部真菌感染（22.7%，40/176），28例（70.0%，28/ 40）发生在术后6个月内；病原菌培养阳性19例，病原菌 中念珠菌感染17例（89.5%，17/19），其中白色念珠菌11 例（64.7%，11/17），克柔氏念珠菌2例（11.8%，2/17），光 滑念珠菌3例（17.7%，3/17），热带念珠菌1例（5.9%，1/ 17），曲霉菌感染1 例（5.3%，1/19），假丝酵母菌1 例 （5.3%，1/19）；培养阴性21 例，合并感染24 例（60.0%，24/40），其中真菌合并细菌、巨细胞病毒感染7例，真菌 合并细菌感染14例，真菌合并巨细胞病毒感染3例，细 菌主要以革兰阴性杆菌为主（包括铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌）。

采用抗真菌药物等治疗后38 例治愈（95.0%，38/ 40），死亡2例（5.0%，2/40），直接死亡原因均为呼吸窘迫 综合征，2例均为移植肾失功死亡。与治疗前相比，治疗 后患者血清丙氨酸转氨酶、血清白蛋白、直接胆红素、间 接胆红素、血清肌酐、24 h尿蛋白定量、外周血血红蛋白 含量及血小板总数均略偏高，白细胞总数略偏低，但差 异均无统计学意义（P ＞0.05，表 1）。

表1(Table 1)

表1 肾移植术后肺部真菌感染治疗前后肝功能、肾功能、骨髓造血功能的变化Tab.1 Liver, kidney and bone marrow hematopoietic functions of the recipients with postoperative pulmonary fungal infection before and after the treatment Group n ALT (U/L) Albumin (g/L) DBIL (μmol/L) IBIL (μmol/L) Serum Creatinine (μmol/L) 24-hour roteinuria (g/24 h) WBC (×109/L) RBC (×1012/L) Hb (g/L) PLT (×109/L) BT 40 13.35±9.26 36.63±4.44 2.90±1.47 5.27±2.55 131.63±100.39 0.22±0.56 8.62±3.96 3.67±1.56 112.70±24.35 196.90±69.10 AT 40 17.83±10.85 36.90±4.82 3.01±1.07 5.82±2.99 134.85±101.32 0.23±0.62 8.42±3.64 4.17±1.66 113.55±20.72 211.48±81.14 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Note: ALT: Alanine transaminase; DBIL: Direct bilirubin; IBIL: Indirect bilirubin; BT: Before treatment; AT: After treatment.

表1 肾移植术后肺部真菌感染治疗前后肝功能、肾功能、骨髓造血功能的变化 Tab.1 Liver, kidney and bone marrow hematopoietic functions of the recipients with postoperative pulmonary fungal infection before and after the treatment

真菌在自然界广泛存在，可寄生于健康人体，属于 条件致病菌，在正常状态下并不致病，但当各种原因导 致机体免疫力下降、体内菌群失调时，可引起感染致病。据相关文献报道^[4-5-6]，肾移植术后真菌感染不仅与大 剂量使用免疫抑制剂及生物制剂的免疫诱导、术后出现 急性排斥反应，反复给予糖皮质激素（甲强龙）冲击治 疗、广谱抗生素的应用有关，而且也与环境因素、患者白 细胞减少症、糖尿病、高龄、长期贫血、低蛋白血症、术后 移植肾功能延迟恢复时辅助透析、住院时间过长、各种 导管的使用及留置、手术时间过长、输血、合并巨细胞病 毒（CMV）感染等有关。

本文40例肾移植术后肺部真菌感染患者中70.0% （28/40）发生在肾移植术后6 个月内，这与国外学者 Khan A^[7]所报道的相一致。另外，国外有关肺部真菌感 染病原学调查显示，实体器官移植后的真菌感染率为 5%~59%^[8-9]，我中心肾移植术后真菌感染的发病率为 22.7%（40/176），这与国外的报道相符。在40例肾移植 术后肺部真菌感染患者中，病原菌培养阳性19 例 （47.5%，19/40），主要以念珠菌属为主（89.5%，17/19），其中白色念珠菌占64.7%（11/17），其次为曲霉菌（1/19，5.3%）、假丝酵母菌（1/19，5.3%），并且以混合性感染多 见（60.0%，24/40），这与国外报道的相似^[10]。由于肾移 植术后肺部真菌感染病情重、发展快，早期病原学不能 及时、准确的做出诊断，并且常常合并细菌、病毒等感 染，尤其是合并巨细胞病毒感染，患者可在数日内出现 呼吸窘迫综合征，甚至可致患者死亡，因此早期及时采 取抗真菌治疗并联合抗细菌、抗病毒治疗是十分重要 的。目前抗真菌药物主要有三唑类（氟康唑、伏立康唑 等）、咪唑类（酮康唑、咪康唑等）、抗生素类（两性霉素B 等）、嘧啶类（氟孢嘧啶）、棘白菌素类（醋酸卡泊芬净钠、 米卡芬净钠等）、复方磺胺甲噁唑（百炎净）。由于三唑 类抗真菌药对念珠菌属及其它酵母菌、霉菌、隐球菌、组 织包浆菌等均具有广谱抗真菌活性，临床上已将其作为 一线抗真菌药物^[11-12]。近年来，由于耐药菌的不断出现 以及念珠菌属、曲霉菌属等的感染率上升，使氟康唑在 临床上的治疗效果越来越不理想，迫使人们不断研发新 型抗真菌药物。本文19例真菌培养或者镜检阳性患者 均使用新型抗真菌药物米卡芬净钠（米开明）200 mg，1/d 静滴，连用7~14 d，对于混合感染者还联合了抗细菌、抗 病毒药物，经积极治疗后均治愈出院，而21例真菌培养 阴性患者，结合其临床表现及辅助检查，高度怀疑真菌 感染，行经验性抗真菌治疗，先予百炎净（0.96 g/d口服）或 伏立康唑（200 mg/d口服）治疗3 d，无效后改用或加用 米卡芬净钠（米开明），200 mg，1/d静滴，其中有2例患 者因就诊较晚且合并细菌、巨细胞病毒混合感染导致呼 吸窘迫综合征，治疗无效死亡，其余均康复出院。其他 治疗措施还包括最小化免疫抑制方案（特别是合并巨细 胞病毒感染）、应用丙种免疫球蛋白（1.0 g 1/d静滴，连 用3~7 d）以及纠正低蛋白血症、贫血等营养支持治疗，持续或间断吸氧，严重低氧血症患者给予高流量面罩吸 氧或呼吸机辅助呼吸治疗。本研究显示：与治疗前相 比，本文使用米卡芬净钠（米开明）治疗后患者血清丙氨 酸转氨酶、血清白蛋白、直接胆红素、间接胆红素、血清 肌酐、24 h尿蛋白定量、外周血血红蛋白含量及血小板 总数均略偏高，白细胞总数略偏低，但差异均无统计学 意义（P ＞0.05）。由此可见，米卡芬净钠（米开明）对肾 移植术后肺部真菌感染具有良好的治疗效果且不良反 应少，可以作为治疗肾移植术后肺部真菌感染的首选 药物。

国内文献报道肾移植术后真菌感染的治愈率为 66.7%~96%^[13-14]；国外文献报道为18%~67%^{[3, 15]}。本中 心38例患者治愈，治愈率95.0%（38/40），与国内文献报道的一致。针对肾移植术后并发肺部真菌感染患者，我 们的治疗体会是：（1）术前选择肾移植受者时，应了解受 者既往感染情况及其他疾病，积极对症治疗，以达到移 植要求；（2）肾移植术后肺部真菌感染的早期诊断常常 为决定预后的主要因素，当患者有咳嗽、咳痰、发热等临 床表现，在诊断肺部感染时应考虑到真菌感染的可能，及早进行痰、血真菌培养检查，做到肺部真菌感染早期 发现并及时治疗；（3）对于感染早期，胸部CT检查比胸 部X线检查有更高的灵敏度，有助于肺部真菌感染的早 期诊断；（4）肺部真菌感染患者多为混合感染，早期应 “联合、足量、广谱”用药，避免失去抗感染最佳治疗时 机；（5）对诊断为肺部真菌感染患者应合理使用抗真菌 药物，对于病情较重的患者，除积极抗真菌治疗外，还应 减少免疫抑制剂用量，甚至必要时停用免疫抑制剂、应 用丙种球蛋白以及纠正低蛋白血症、贫血等营养支持治 疗，持续或间断吸氧，必要时进行气管插管辅助呼吸是 救治成功的关键措施。

综上所述，肺部真菌感染是肾移植术后常见的感染 并发症，术后6月内发生感染的风险较大，病原菌主要 以念珠菌为主，特别是白色念珠菌最常见，多为混合感 染，发生ARDS者预后差。对于肾移植术后并发肺部真 菌感染的患者，及时使用抗真菌药物治疗以及积极采取 强有力的综合治疗措施，才能有效的控制感染，提高肾 移植术后肺部真菌感染的治愈率。