冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏的主要手段之一，大隐静脉仍然是冠状动脉旁路移植术中最常用的血管移植材料，传统开放方式获取大隐静脉的方法（OVH）创伤大，并发症多，患者的满意度偏低。1996年，Lumsden等^[1] 首次将内窥镜获取大隐静脉技术（EVH）应用于临床。经过近二十年的不断发展，在欧美等发达国家得到了比较广泛地应用，技术已比较成熟，然而对其临床效果尚存争议。许多学者认为该技术可能损伤血管内皮细胞，进而导致术后近、中期血管移植物的闭塞率、患者的死亡率、心肌梗死率及再次血运重建率增高等并发症^[2-6] ，对其临床应用产生质疑。近年来，随着研究的深入，许多研究已证实EVH 与OVH相比在上述多方面并无统计学差异^[7-9] 。目前，国内主要还是采用传统全程切开方法，而内窥镜获取大隐静脉技术应用较少，因此，此方面临床研究较少。本文旨在研究分析我中心应用EVH在CABG中的中期临床效果。

选取2012 年7 月~2013 年4 月在郑州大学第一附属医院心外科接受不停跳CABG的205例患者作为研究对象。EVH 66例为研究组，其中男性35例，女性31 例，患者的年龄60.30±7.92岁，体质量69.77±10.66 kg，合并糖尿病9 例，高血压25 例，脑梗塞6 例。同期行OVH的139例为对照组，其中男性109例，女性30例，年龄59.20±8.37岁，体质量71.16±9.91 kg，合并糖尿病21 例，高血压55 例，脑梗塞12 例，两组一般资料见表 1。本研究患者入组标准为：（1）择期手术；（2）单纯行冠状动脉旁路移植手术；（3）术前LVEF ＞50%；（4）无下肢静脉曲张；（5）所有患者的冠状动脉旁路移植均由同一主刀医师完成，内窥镜大隐静脉获取均由同一经过培训的主治医师完成。

表1(Tab.1)

表1 两组患者的一般临床资料Tab.1 General clinical data of the 2 groups EVH OVH P Male (%) 53 (n=35) 58 (n=81) 0.30 Age (year) 59.20±8.37 60.30±7.92 0.37 Weight (kg) 69.77±10.66 71.16±9.91 0.36 Smoking (%) 16.67 25.90 0.14 Hyperlipemia (%) 18.18 19.42 0.83 Diabetes (%) 13.64 15.11 0.78 Hypertension (%) 38.46 39.57 0.82 Cerebral infarction (%) 9.10 8.63 0.91

表1 两组患者的一般临床资料 Tab.1 General clinical data of the 2 groups

对围术期和随访期间死亡率、主要心脏不良事件（主要包括术后低心排综合征、急性心肌梗死、再发心绞痛、再次再血管化（PCI或CABG）、静脉移植血管通畅率等）指标进行评价分析。通过电话或门诊复查进行术后随访，静脉桥通畅率主要通过冠脉CTA评价。

采用VASOVEW 6 静脉采集系统。采集大隐静脉的方法为目前国际上比较通用的方法，即在膝关节近中部定位大隐静脉，然后沿其走行方向作2 cm 左右的皮肤切口，游离大隐静脉，并建立皮下隧道，连接二氧化碳气源，压力设置为6~10 cmHg并充气。逐渐游离主干，小心分离侧枝，分离完毕后用双极电刀逐一剪断（距主干5 mm以上），游离足够长度主干后两端剪断主干浸泡于肝素生理盐水中备用。皮内缝合切口，弹力绷带包扎48 h左右^[10-11] 。

自内踝前上方约2 cm处寻找大隐静脉并纵行切开皮肤，沿着主干切开皮肤，游离足够长度主干，切断各侧枝，并用4-0丝线结扎。取下大隐静脉后侵泡于肝素生理盐水中备用。

统计学处理采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ²检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

205例患者均顺利完成CABG术，术前冠脉造影显示均存在前降支病变，因此，所有患者均常规取左侧乳内动脉与前降支吻合。205例患者在获取大隐静脉时均未发生主干损伤，EVH组无中途转为OVH的情况发生，围术期死亡2例，死亡率3.03%；OVH组死亡5例，死亡率3.60%，死亡率差异无统计学意义（P=1.00）。OVH 组围术期发生急性心梗3 例，发生率2.16%，OVH组1 例，发生率1.52%，差异亦无统计学意义；低心排综合征OVH组4例（2.88%），EVH组2例（3.03%），也无统计学意义（表 2）。术后2年对两组患者通过电话、门诊或住院等方式进行随访调查，行冠脉CTA检查，了解桥血管通畅情况。OVH组8例再发心绞痛，发生率8.80%（其中7例行再次再血管化）；EVH组5例，发生率8.06%（其中3例行再次再血管化），差异无统计学意义（P=0.93）。两组患者随访期间均无死亡及再发心梗；2年静脉桥血管通畅率，OVH组83.59%，EVH组82.22%，差异也无统计学意义（P=0.73，表 3）。

表2(Tab.2)

表2 两组患者围术期情况Tab.2 Perioperative information in EVH and OVH groups Outcome EVH OVH P Vein graft (number) 171 395 - Sequential graft (number) 102 (75.56%) 145 (55.34%) ＜0.01 Acute myocardial infarction (case) 1 (1.52%) 3 (2.16%) 1.00 Low cardiac output syndrome (case) 2 (3.03%) 4 (2.88%) 1.00 Perioperative death (case) 2 (3.03%) 5 (3.60%) 1.00

表2 两组患者围术期情况 Tab.2 Perioperative information in EVH and OVH groups

表3(Tab.3)

表3 两组患者术后2年随访情况Tab.3 Follow-up data at 2 years in the 2 groups EVH OVH P Follow-up patient (case) 62 (96.88%) 125 (93.28%) - Mortality (%) 0 0 0.93 Recurrent angina pectoris (case) 5 (8.06%) 11 (8.80%) 1.00 Repeat revascularization (case) 3 (4.83%) 7 (5.60%) - Myocardial infarction (case) 0 0 ＜0.01 Leg symptom (case) 1 (1.61%) 23 (18.40%) - Review of CTA (case) 49 (79.03%) 97 (77.60%) - Vein graft (number) 135 262 <0.001 Sequential graft (number) 102 (75.56%) 145 (55.34%) 0.73 Patency rate of vein graft (%) 82.22 83.59 *Leg symptoms include: exudate, hematoma, wound infection, cellulitis, wound debridement, etc.

表3 两组患者术后2年随访情况 Tab.3 Follow-up data at 2 years in the 2 groups

自上世纪90年代EVH技术应用于临床以来，由于其微创及下肢并发症少，得到了迅速发展，2005年国际微创心胸外科学会建议EVH应该在CABG术中成为标准治疗方法。今天，美国大部分CABG术中应用EVH 技术，但是，近年来国际上对EVH技术应用于CABG的临床效果存在较大争议^[2-6] ，而且鉴于EVH技术花费较高，中国尚未广泛开展，关于其应用于CABG的中远期临床效果研究甚少，本研究对比了EVH和OVH两组患者术后2年的临床结果，对评价EVH技术的中期临床效果具有一定的临床价值，可为临床医师治疗决策提供参考。目前，在评价CABG术后的临床效果方面，多数研究应用患者术后的死亡率、主要心脏不良事件及血管移植物的通畅率等指标来评价^{[2, 6, 9]} ，本研究亦采用上述指标评价了EVH和OVH两组患者CABG术后的临床效果，符合国际通用的CABG术后临床效果的评价方法。

从本研究的术前基础资料来看，两组比较均无统计学差异，因此具有可比性。两组患者在围手术期死亡率、急性心梗发生率及低心排综合征方面均无统计学差异，说明EVH技术并不增加围手术期风险，很多研究与本研究结果一致^{[4, 6, 11]} 。但是，EVH 组采用了更多的序贯桥技术，且差异具有统计学意义，可能与EVH技术获取静脉长度有限有关。术后2年的随访结果显示在再发心绞痛、急性心肌梗死、再次再血管化等主要心脏不良事件的发生率及死亡率方面，两组之间无明显统计学差异，表明EVH技术并不增加CABG术后患者2年的心脏不良事件发生率和死亡率。Kirmani等^[12] 对EVH 和OVH两组患者CABG术后中期结果进行研究，结果显示与OVH组对比，EVH组在再发心绞痛率、再住院率和需要抗心绞痛治疗方面无明显差异。Williams等^[13] 的研究指出EVH与OVH相比在术后死亡率、心肌梗死、再次再血管化方面无明显差异。Dacey 等^[14] 更进一步指出EVH技术与CABG术后远期死亡率的明显下降具有相关性，不显著增加再次再血管化率。但是，Lopes等^[2] 术后3年的随访研究表明与OVH对比，EVH具有较差临床结果，包括较高的死亡率。本研究中两组中期随访结果无明显差异，然而长期临床效果有待进一步随访研究。

EVH技术与OVH相比，可能有潜在的损伤静脉的风险，CABG术后移植桥血管的通畅率受到血管质量、血管相关因素以及患者其它自身特征等多方面因素的影响。长时间以来国内外大部分学者认为血管质量是影响患者术后血管通畅率的重要因素，而EVH技术本身可能会因为操作技术、过度牵拉以及热损伤等多方面因素对血管组织结构造成损伤，但对获取的大隐静脉进行病理及免疫组织化学检查证实，两种方法并无显著差异^[7-9] ，Yun等^[4] 也认为CABG旁路移植的靶血管，血管相关因素以及患者自身特点等因素对移植血管的通畅率影响要比血管获取的方法本身要明显，国内学者杨明等^[15] 的观点也认为EVH技术并不会影响近中期静脉桥血管的通畅率。本研究对术后2年随访的患者行冠脉CTA检查，结果显示两组患者的移植桥血管的通畅率无明显统计学差异，也可进一步证实与OVH相比，EVH并不降低静脉桥血管的中期通畅率。但本研究中EVH组患者的序贯桥数量明显高于OVH组（P ＜0.01），这一结果也有可能相对提高了静脉桥血管的通畅率。有学者对桥血管序贯旁路移植和传统的点对点移植的荟萃研究证明了这一点^[16] ，章剑锋等^[17] 也认为序贯吻合法能提高桥血管中远期通畅率。本研究中两组患者的静脉桥中期通畅率无统计学差异是否与序贯桥比例不同有关尚不能完全确定，还需进一步研究证实。另一方面，本研究通过对CABG术后2年的随访观察发现两组患者在术后心梗率、静脉桥通畅率、死亡率、心绞痛再发率以及再次血管化率方面与近年来的研究相似，EVH与OVH之间无明显差异^{[8-9, 13-14]} 。有研究表明，患者CABG术后静脉桥闭塞与主要心脏不良事件可能无必然联系，不能仅以静脉桥闭塞作为临床效果评价终点^[18] 。因此，我们在对CABG患者术后临床效果的评价方面应用了多种评价指标，而不是单纯应用静脉桥的通畅率来评价。

在EVH术中需要用到CO₂气体建立隧道，而CO₂ 气体有导致气体栓塞的风险^[19] ，而我们的66例EVH均未发生气体栓塞。因此，我们认为在应用CO₂气体过程中，掌握气体压力很关键，控制在6~10 cmHg范围之内，取出大隐静脉后将其隧道内残余气体完全排出是预防气体栓塞的有效措施。目前，多数国内外学者认为EVH在伤口感染、非感染性的伤口愈合、术后疼痛、腿部并发症（主要包括渗液、血肿、伤口感染、蜂窝组织炎等）、活动能力以及患者满意度等方面与OVH相比具有明显优势^[20-23] ，该技术尤其是在糖尿病患者中具有更好的效果，能明显降低腿部切口的并发症^[24] ，而且与OVH 组相比并不增加近、中期静脉桥血管的通畅率^[25] 。本研究得出的结果与以上研究一致，EVH组的腿部并发症比OVH明显减少（P ＜0.01），并且在我们的研究中糖尿病患者EVH占13.64%，OVH占15.11%，两组差异无统计学意义，两年后两组静脉桥血管的通畅率比较，差异也无统计学差异，而在行EVH的糖尿病患者无腿部并发症发生。因此，我们的研究也认为，糖尿病患者在行CABG时获取静脉采用EVH技术具有较好的效果。

EVH在减低术后下肢伤口并发症上具有明显的优势，术后中期的死亡率、主要心脏不良事件发生率及血管移植物的通畅率同OVH组无统计学差异，而远期临床效果仍需进一步临床随访研究。