胰腺实性假乳头状瘤（Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas,SPN）是一种少见的胰腺囊性 肿瘤，约占胰腺原发性囊性肿瘤的5%左右，好发于年轻 女性，在年龄<40岁的胰腺肿瘤患者中，SPN约占30% 左右^[1]。近年来，随着影像学技术的进步，该病的检出率 越来越高。SPN为一种低度恶性肿瘤，部分研究认为肿 瘤直径与肿瘤的生物学行为密切的相关^[2-3]，肿瘤直径越 大，其恶性程度越高^[4-5]，研究表明，直径>5 cm是恶性 SPN的重要危险因素^{[3, 5]}，但目前相关研究较少，且多集 中在影像学方面的差异，直径对SPN生物学行为及预后 的研究仍较少，本研究对直径≤5 cm与直径>5 cm SPN 进行比较，分析不同直径的SPN一般资料及预后差异，旨在加强对本病的认识。

收集解放军总医院2006年8月~2014年12月经术后病理证实为胰腺实性假乳头状瘤患者的临床资料，回 顾性分析患者的一般资料、实验室检查、影像学表现、肿 瘤大小、位置、病理学特征、手术方式及预后。排除标准 为：（1）合并其他恶性疾病的SPN患者；（2）术前即出现 其他部位转移无法切除的SPN患者；（3）胰腺原发肿瘤 未完整切除的SPN患者。参考Kang^{[3, 5]}等研究结果，以 直径5 cm为截点对SPN进行分层。恶性SPN的诊断标 准参照2000年及2010年^[1]WHO胰腺肿瘤分类标准，如 SPN合并以下情况则定义为恶性：周围神经侵犯、血管 侵犯、胰周组织侵犯，肿瘤复发或转移的诊断标准为再 次手术病理证实或经影像学证实。

所有患者术后1月常规复查，如病理未见恶性病理 学特征，则每年随访1次，随访3年后如无肿瘤复发或转 移，则改为不定期随访。如病理为恶性SPN则至少0.5 年随访1次，随访3年后如无复发或转移则改为每年随 访1次，随访5年后改为不定期随访。随访内容包括胰 腺功能检查、肿瘤标记物及腹部超声或CT检查。随访 方式包括门诊或电话随访，患者未复诊或因联系方式变 更无法获知患者当前健康状态则定义为失访。随访始 点为患者手术时间，终点为死亡时间或2015年6月。

采用SPSS统计软件19.0 版本对数据进行统计学 分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验或秩和检验。计数资料的比较采用χ² 检验或 Fisher 精确概率法。以kaplan-Meier 法计算患者总生 存率，并行log rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2006年8月~2014年12月经病理证实为胰腺实性 假乳头状瘤并可获得完整病例资料的148例患者纳入 研究，经影像学及术后病理证实，直径≤5 cm 79例，直 径>5 cm 69例。直径≤5 cm组，女性56例，男性23例，平均年龄33.0岁；直径>5 cm组，女性61例，男性8例，平均年龄28.3岁。50.7%（75/148）的患者无明显不适，仅为查体或因其他原因意外发现胰腺占位，73例临床症 状明显者中腹胀、腹部不适27例，腹痛25例，无意中扪 及腹部肿块11例，腰背部疼痛6例，突发性低血糖伴心 悸、出汗、意识障碍2例，血便1例，黄疸1例。 通过对两组患者的一般资料比较，性别、年龄差异 具有统计学意义（P=0.009，P=0.016），直径>5 cm的患 者中女性更为多见（61/8 vs 56/23，P=0.009），发病年龄 更为年轻（28.3±12.3岁vs 33.0±11.4岁，P=0.016，表 1）。

表1(Table 1)

表1 直径不同SPN患者临床病理资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics SPN patients with different tumor size Feature Small (≤5 cm) SPNs Large (>5 cm) SPNs P Gender 0.009 Male 23 8 Female 56 61 Mean age (year) 33 28.3 0.016 Symptoms 0.191 Yes 35 38 No 44 31 CA19-9 0.664 Elevated 77 66 Normal 2 3 Tumor location Head and neck 45 37 0.684 Body and tail 34 32 Imaging features Mixed solid and cystic (present/absent) 34/45 60/9 <0.001 Calcification (present/absent) 59/20 44/25 0.15 Pancreatic duct dilatation (present/absent) 75/4 59/10 0.051 Radiographic appearance 0.902 Enucleation 13 11 Radical resection 66 59 Surgical type 0.144 Minimal invasive surgery 19 10 Traditional surgery 60 59 Malignant SPN 0.288 Yes 19 22 No 60 47 Aggressive behavior Perineural (yes/no) 76/3 65/40.705 Angioinvasion (yes/no) 65/14 53/16 0.045 Surrounding tissue infiltration (yes/no) 79/0 65/4 0.409 Postoperative recurrence or metastasis 0.045 Yes 0 4 No 79 65 SPN: Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas,

表1 直径不同SPN患者临床病理资料比较 Table 1 Comparison of clinical characteristics SPN patients with different tumor size

实验室检查仅6例患者出现轻度淀粉酶升高，3例 出现胆红素升高，其余患者实验室检查正常。肿瘤标记 物CA19-9升高5例，其中直径≤5 cm 2例，直径>5 cm 3 例，差异无统计学意义（P=0.064）。11 例患者合并 CA-125、CA-724、CA153 升高，其中仅1 例同时合并 CA-199升高。

SPN典型影像学表现为胰腺内包膜完整的囊实性 占位，肿瘤可位于胰腺的任何部位，部分肿瘤可见钙化，增强扫描时囊壁或囊内实性部分可见增强，但强度弱于 周围正常胰腺组织（图 1A、B）。根据术前影像学检查，直径<5 cm组肿瘤位于胰腺头颈部（包括勾突部）45例，胰腺体尾部34例，直径>5 cm组肿瘤位于胰腺头颈部37 例，胰腺体尾32例。3例直径>5 cm的患者同时合并肝 转移灶。影像学特征方面，肿瘤的囊内构成在两组中差 异具有统计学意义（P<0.001），直径≤5 cm的肿瘤更易 表现为均一的囊性或实性肿物（图 1C、D），而肿瘤>5 cm 的患者中，肿瘤更易表现为囊实性肿物，两组患者在肿 瘤部位、合并钙化、远端胰管或胆管扩张方面差异无统 计学意义（表 1）。

图1(Fig.1)

图1 胰腺实性假乳头状瘤CT特征及肿瘤剖面图 A: Unenhanced computed tomography (CT) scan showing a 6 cm x5 cm x5 cm SPN in the body and tail of the pancreas, calcification is seen in the periphery; B: Dynamic contrast-enhanced CT reveals heterogeneous enhancement of the solid lesions, but cystic lesions did not show enhancement; C: Dynamic contrast-enhanced CT reveals homogeneous solid mass measuring 4 cm×4 cm×3 cm in the body of the pancreas (CT value of tumor is 43.2, and CT value of gallbladder is 26.3); D: Gross tumor appearance after distal pancreatectomy, showing homogeneous grey tumor in pancreatic parenchyma. Fig.1 Computed tomographic and macroscopic findings of SPN.

所有患者均行手术治疗，根据肿瘤大小、肿瘤与主 胰管的关系及肿瘤所在部位不同选择合适的手术方 式。直径≤5 cm的患者手术方式包括肿瘤局部切除13 例，胰十二指肠切除术21例，胰腺中段切除12例，胰体 尾切除术23例，联合脾脏切除的胰体尾切除术10例；其 中微创手术（腹腔镜或机器人辅助）19例，常规手术60 例。直径>5 cm的患者中行肿瘤局部切除11例，胰十二 指肠切除术23例（1例合并门静脉部分切除修补术，1例 合并肝转移瘤切除术），胰腺中段切除4例，胰体尾切除 术21例（1例合并部分横结肠切除术），联合脾脏切除的 胰体尾切除术10例（1例合并肝转移瘤切除，1例合并肝 转移瘤射频消融术）；其中微创手术10例，常规手术59 例。两组患者在手术方式及手术类型方面差异无统计 学意义（P=0.902，P=0.144，表 1）。

根据术后病理，肿瘤均得到完整性切除，切缘均为 阴性。直径≤5 cm中恶性SPN 19例，直径>5 cm中恶性 SPN 22例，直径>5 cm中恶性SPN明显高于直径≤5 cm （22/69 vs 19/79），但差异无统计学意义（P=0.288）。恶 性生物学行为方面，仅周围血管侵犯差异具有统计学意 义（P=0.045），直径≤5 cm中未出现周围血管侵犯，而直 径>5 cm中5例出现周围血管侵犯（表 1）。

围手术期无患者死亡。4例术后出现复发或转移，其中3例合并肝转移，均为直径>5 cm的患者，术后复发 时间4个月~42个月不等，2例复发或转移患者再次行手 术治疗，其余患者行介入或化疗。1 例患者行胰体尾 SPN切除术，术后7年在胰腺头部再次出现胰腺占位，经术后病理证实为SPN，本例患者术后无瘤时间大于5 年，统计时按新发肿瘤处理。116例患者获得随访，随访 时间6~107月不等，平均随访时间32.6月，至随访结束，共有2例患者死亡，肿瘤直径均>5 cm，1例为25岁女性 患者，术后病理示肿瘤侵犯结肠肝曲肌层，术后21个月 死于多发转移，1例为42岁女性患者，术后病理示肿瘤 侵犯十二指肠壁全层，术后15个月出现肝内多发转移，行介入治疗及化疗，术后45个月出现多发骨转移，术后 46个月死于多器官脏器衰竭。SPN患者总体的1、3、5年 无瘤生存率分别为99.3%，97.7%和94.9%，直径≤5 cm 患者5年无瘤生存率100%，直径>5 cm的患者1、3、5年 无瘤生存率分别为98.6%，94.9%和89.3%，差异具有统 计学意义（P=0.030，图 2A）。SPN患者总体的1、3、5年 生存率为100%，99.1%和95.2%，直径≤5 cm的患者5年 总体生存率为100%，直径>5 cm的患者总体的1、3、5年 生存率为100%，97.9%和90.9%，差异无统计学意义（P= 0.148，图 2B）。

图2(Fig.2)

图2 直径≤5 cm与直径>5 cm SPN患者的生存曲线对比 A: Kaplan-Meier estimates of disease-free survival in SPNs with different tumor sizes; B: Kaplan-Meier estimates of overall survival in SPNs with different tumor size. Fig.2 Kaplan-Meier survival curves of small (≤5 cm) and large (>5 cm) SPNs.

近年来，随着对SPN研究增多，对SPN的认识也越 来越深。SPN发病具有明显的性别差异，女性多发，提 示SPN为性激素依赖性肿瘤，但尚无研究证实性激素对 SPN的影响机制^[6-7]。越来越多的研究证实，肿瘤直径与 肿瘤生物学行为及预后密切相关，肿瘤直径越大，越易 出现侵袭性或恶性生物学行为，多项研究示恶性SPN直 径常>5 cm^[4-5]，Kang等^[4]多中心大样本的研究证实，直 径>8 cm是SPN切除后复发或转移的独立危险因素。 但目前对于不同直径对SPN的影响研究较少，本研究将 肿瘤直径以5 cm进行分层，旨在加深对SPN的认识，为 临床诊治提供进一步参考。

性别、肿瘤直径可能与肿瘤的影像学特征密切相 关^{[6, 8-10]}。Baek等^[8]对直径≤3 cm与直径>3 cm的SPN进 行比较，结果发现：直径>3 cm的SPN影像学表现多为 囊实性肿物，而直径≤3 cm的SPN多为实性肿物。Park 等^[10]对男性与女性SPN进行比较，结果发现，男性患者 的肿瘤直径明显大于女性，且影像学表现更易为实性肿 物。本研究中，直径>5 cm的患者中，女性患者更为多 见，更易表现为典型的囊实性肿物，性激素可能与肿瘤 的囊性变密切相关，上述因素的共同作为导致不同直 径的SPN出现影像学的差异。目前对于SPN的诊断 多根据术前影像学检查，术前细针活检虽具有较高的 准确性^[11-12]，但对于术后胰瘘、出血、针道转移的顾虑，不 推荐为常规术前诊断手段。女性患者更易出现典型的 囊实性SPN表现，因此女性患者根据影像学表现多能得 出正确诊断，而男性患者鉴别较为困难，常需与胰腺癌 或胰腺神经内分泌肿瘤相鉴别。

2000年WHO对将SPN分为两类：交界性（癌前病 变）肿瘤和胰腺实性假乳头状癌（solid pseudopapillary carcinoma of pancreas,SPC），如SPN出现以下情况：周 围神经侵犯、血管侵犯、胰周组织侵犯，则定义为SPC。 在2010年最新的分类中，将所有的胰腺实性假乳头状 瘤均认为低度恶性肿瘤^[1]，尽管将所有SPN均定义为恶 性肿瘤，但SPN的生物学行为及预后明显区别于胰腺其 他恶性肿瘤，特别是常见的胰腺导管腺癌、胰腺黏液性 肿瘤，且完整切除肿瘤后，术后无需放疗或化疗，因此，部分学者认为，将本类疾病按恶性肿瘤对待，有可能导 致过度治疗^[13]。SPN的预后极好，文献中报道其5年生存 率可高达98.3%^{[5, 14]}，但仍有少数肿瘤恶性程度较高，术后 肿瘤复发或转移甚至死亡^[15-16]。目前对于合并高危因素 或恶性行为的SPN的定义仍存在争议，目前较为公认的 仍为WHO对于恶性SPN的诊断标准，因其更为符合一般恶性肿瘤的生物学特征，此后学者对恶性诊断标准进 一步补充，如：肿瘤转移或复发、明显的细胞异型性、包 膜侵犯、肿瘤侵袭性生长、细胞增殖指数等。我们的研 究中仍采用WHO的定义标准，并对其进一步完善，结 果发现直径≤5 cm 的SPN 其预后优于直径>5 cm 的 SPN，特别是在无瘤生存方面，肿瘤直径越大，其术后复 发或转移的风险越大。对恶性SPN诊断标准的定义有 助于对影响患者预后的相关因素进行研究，合理给予早 期干预，提高患者的预后^[17]。

在我们的研究中，恶性SPN在两组中差异无统计 学意义，但直径>5 cm患者更易出现转移或复发。8例 出现远处转移的患者，其中6例为肝转移，术前3例合并 远处转移的患者，均为肝转移，肝脏是远处转移的主要 器官。血行转移可能是远处转移的重要机制，直径>5 cm 组中血管侵犯明显高于直径≤5 cm组，差异具有统计学 意义（P=0.045）。肝脏作为胰腺血流回流的第一站器 官，如肿瘤出现血行播散，可通过肠系膜上静脉-门静脉血 流方向转移至肝。文献中仍有无恶性生物学行为的SPN术后出现转移甚至肿瘤破裂致肿瘤播散的报道^{[4, 18]}，远 处转移的发生机制可能更为复杂，尚待进一步研究。

手术切除是目前治疗SPN的主要方法，即使术前 存在远处转移或术后出现转移或复发的患者，如能手术 切除，仍可获得较好的疗效，这可能与肿瘤的恶性程度 较低相关^{[2, 15, 19-20]}。如肿瘤出现多发转移，则常提示预后 较差，在我们的研究中，3例患者出现多发转移，至随访 结束，除1例失访外，其余患者均死亡。本研究中，患者 5年的总体生存率为95.2%，我们认为实际5年生存率低 于此，因为本研究中，仅纳入可行手术切除的患者，因多 发转移无法行手术切除的患者未纳入此，而此类病人预 后多较差。