甲真菌病是真菌引起的甲板和甲下组织的感染，是成人最常见的甲病之一，发病率高达12%，且随年龄的增加而增高^[1]，趾甲较指甲更常见^[2]。皮肤癣菌、酵母菌和霉菌均可引起甲真菌病，其中以皮肤癣菌属中的红色毛癣菌感染最常见^[3]。临床表现为甲板呈黄白色或褐色、增厚、糠化等。不及时治疗可导致整个甲板的破坏，严重影响美观。更需要引起重视的是，该病具有传染性，较手足癣更为顽固难治，常常成为诱发皮肤癣菌病的传染源^[4]。由于局部抗真菌药很难穿透甲板起到杀菌作用^[5]，口服抗真菌药又不适合肝病患者、老年人等特殊人群，目前甲真菌病的治疗仍较为棘手。近年来研究表明，激光对甲真菌病具有治疗作用^[6-8]，但由于研究病例数量偏少，激光对不同年龄、不同严重程度、不同足趾位置的病甲的疗效的研究尚不明确。我们使用长脉宽1064 nm Nd:YAG激光对104例（461个趾甲）趾甲真菌病患者进行治疗，对上述问题进行探讨，评估了该方法的有效性及安全性，为长脉宽1064 nm Nd:YAG激光规范化治疗趾甲真菌病提供了有益的参考依据。

病例纳入标准：年龄10~90岁，自2011年4月~2014年7月在我科确诊为趾甲真菌病的患者，真菌直接镜检和培养结果均为阳性，临床表型包括白色浅表型、远端侧位甲下型、近端甲下型、全甲毁损型；甲真菌病临床评分指数（SCIO）^[9]为1-30。

排除标准：（1）病人自动中止治疗或拒绝后续治疗；（2）在过去6个月内，患者已进行了系统性抗真菌药物治疗；（3）甲板及甲床有外伤史；（4）严重变色的甲；（5）妊娠期患者；（6）同时伴有其他临床疾病相关的不正常甲表现，如银屑病、扁平苔藓或特应性皮炎；（7）细菌感染导致的指甲色素沉着。因不良事件而中断治疗时，在疗效分析中排除该类病例，但纳入不良反应发生率的统计中。

共入选104名患者（461个病甲），分组如下：Ⅰ组（≥60岁）共64名患者，211个趾甲，按SCIO评分分为A_Ⅰ组（SCIO<6），B_Ⅰ组（6≤SCIO<12），C_Ⅰ组（12≤SCIO<18），D_Ⅰ组（SCIO≥18）；按病甲位置分为α_Ⅰ组（第 1趾甲），β_Ⅰ组（第2~4趾甲），θ_Ⅰ组（第5趾甲）；Ⅱ组（<60岁）共 40 名患者，250 个趾甲，按 SCIO 评分分为 A_Ⅱ组（SCIO<6），B_Ⅱ组（6≤SCIO<12），C_Ⅱ组（12≤SCIO<18），D_Ⅱ组（SCIO≥18）；按病甲位置分为α_Ⅱ组（第1趾甲），β_Ⅱ组（第2~4趾甲），θ_Ⅱ组（第5趾甲）。

采用以色列飞顿·辉煌 360（Harmony^®XL,Alma Lasers Ltd）长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗手具。

采用长脉宽1064 nm Nd:YAG激光对104名患者（共461个病甲）进行治疗。激光参数：脉宽45 ms，光斑直径3 mm，频率2 Hz，能量40~60 J/cm²。能量大小根据患者甲板厚度、病人的耐受和病情程度适量调整，每周行1次激光治疗，共10~12周。治疗时每个病甲照射3轮，每轮激光照射时确保激光光斑覆盖全部病甲范围，光斑可有小面积重叠，间隔时间2 min。治疗前削薄增厚的病甲，并记录患者的年龄、性别、病甲位置、SCIO评分，对每个病甲进行拍照存档，取每位患者临床表现最典型的一个病甲行真菌镜检及培养。分别于初次治疗后的24周、48周对所有患者进行随访，并拍照、对相同位置病甲再次行真菌镜检及培养。所有病甲照片、真菌直接镜检、真菌培养结果由未参与治疗的医生专人负责，统一进行操作并评价。

临床疗效的评价标准参考Arisa E. Ortiz等人的五等级评价标准^[10]：显著有效—病甲清除>75%；中等有效—病甲清除50%~75%；好转—病甲清除25%~49%；略好转—病甲清除<25%；无效—病甲无变化或加重。临床有效率=（显著有效例数+中等有效例数）/总例数×100%；真菌学疗效标准^[11]：痊愈—真菌培养及镜检阴性；未愈—真菌培养或镜检阳性。真菌学有效率=痊愈例数/总例数×100%。

数据采用SPSS20.0统计软件进行分析。根据患者的年龄、SCIO评分、病甲位置不同分组，采用自身对照的方法进行多个样本率的比较，运用χ²检验，比较不同分组的临床有效率及真菌学有效率有无统计学差异，P值<0.05表示差异有统计学意义。

共治疗104例患者，平均年龄50.44岁，Ⅰ组平均年龄为70.48岁，Ⅱ组平均年龄为33.52岁。24周和48周随访时，大部分患者的临床症状可明显改善（图 1，2）。

图 1(Figure 1)

图 1 Ⅰ组患者激光治疗趾甲真菌病前后对比 Figure 1 Therapeutic effect in a patient over 60 years of age. A: The 1st, 3rd, 4th and 5th toenails before treatment; B: The 1st, 3rd and 4th toenails showed marked improvement and the 5th toenail showed no improvement at week 24; C: The 1st, 3rd and 4th toenails achieved recovery and the 5th toenail showed a minor improvement at week 48.

图 2(Figure 2)

图 2 Ⅱ组患者激光治疗趾甲真菌病前后对比 Figure 2 Therapeutic effect in a patient below 60 years of age. A: The toenails before treatment; B: The 1st, 2nd and 4th toenails showed marked improvement and the 3rd toenail achieved recovery, but the 5th toenail showed a minor improvement at week 24; C: The 1st, 2nd, 3rd and 4th toenails achieved recovery and the 5th toenail showed marked improvement at week 48.

Ⅱ组的临床有效率在24周时高于Ⅰ组，差异有统计学意义（χ²=29.33，P<0.05）；48周时也高于Ⅰ组（χ²=20.95，P<0.05），差异有统计学意义（表 1）。Ⅱ组的真菌学治愈率在24周时高于Ⅰ组（χ²=5.48，P<0.05）、48周时亦高于Ⅰ组（χ²=6.09，P<0.05），差异有统计学意义（表 2）。

表 1(Table 1)

表 1 不同年龄分组激光治疗甲真菌病的临床疗效 Table 1 Laser treatment response rates in group I and group II at 24 and 48 weeks Group n Week 24 Week 48 Ⅰ 211 96 (45.5%) 131 (62.1%) Ⅲ 250 176 (70.4%) 203 (81.2%) Total 461 272 (59.0%) 334 (72.5%)

表 1 不同年龄分组激光治疗甲真菌病的临床疗效 Table 1 Laser treatment response rates in group I and group II at 24 and 48 weeks

表 2(Table 2)

表 2 不同年龄分组真菌学治愈率 Table 2 Mycological test negative rates in group I and group II at 24 and 48 weeks Group n Week 24 Week 48 Ⅰ 40 29 (72.5%) 33 (82.5%) Ⅱ 64 57 (89.1%) 61 (95.3%) Total 104 86(82.7%) 94(90.4%)

表 2 不同年龄分组真菌学治愈率 Table 2 Mycological test negative rates in group I and group II at 24 and 48 weeks

在24周时，A_Ⅰ、B_Ⅰ、C_Ⅰ、D_Ⅰ组间的临床有效率差异无统计学意义（χ²=9.13，P>0.05），A_Ⅱ、B_Ⅱ、C_Ⅱ、D_Ⅱ组间的临床有效率差异也无统计学意义（χ²=7.99，P>0.05）。48周时，除D_Ⅰ组以外，A_Ⅰ、B_Ⅰ、C_Ⅰ组的临床有效率均有不同程度的提高，但各组的临床有效率差异无统计学意义（χ²=2.23，P>0.05），A_Ⅱ、B_Ⅱ、C_Ⅱ、D_Ⅱ组的临床有效率较24周时分别有不同程度的提高，但各组之间的临床有效率差异无统计学意义（χ²=9.13，P>0.05，表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 不同SCIO组的临床有效率 Table 3 Laser treatment response rates in the subgroups with different SCIO scores at 24 and 48 weeks Group Subgroup n Week 24 Week 48 Ⅰ AⅠ 61 31 (50.8%) 39 (63.9%) BⅠ 31 21 (67.7%) 22 (71.0%) CⅠ 41 15 (36.6%) 26 (63.4%) DⅠ 78 44 (56.4%) 44 (56.4%) Ⅱ AⅡ 55 32 (58.2%) 42 (76.4%) BⅡ 46 29 (63.0%) 36 (78.3%) CⅡ 114 86 (75.4%) 94 (82.5%) DⅡ 35 28 (80.0%) 30 (85.7%)

表 3 不同SCIO组的临床有效率 Table 3 Laser treatment response rates in the subgroups with different SCIO scores at 24 and 48 weeks

24周时，β_Ⅰ组的临床有效率高于α_Ⅰ、θ_Ⅰ组（χ²=23.42，P<0.05），β_Ⅱ组的临床有效率高于α_Ⅱ、θ_Ⅱ组（χ²=30.64，P<0.05），差异均具有统计学意义；48周时，β_Ⅰ组的临床有效率高于α_Ⅰ、θ_Ⅰ组（χ²=18.61，P<0.05），β_Ⅱ组的临床有效率高于α_Ⅱ、θ_Ⅱ组（χ²=32.80，P<0.05），差异均有统计学意义（表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 不同位置趾甲的临床有效率 Table 4 Laser treatment response rates in the subgroups of different toenails at 24 and 48 weeks Group Subgroups n Week 24 Week 48 Ⅰ αⅠ 58 23 (39.7%) 32 (55.2%) βⅠ 106 64 (60.4%) 80 (75.5%) θⅠ 47 9(19.1%) 19 (40.4%) Ⅱ αⅡ 70 42 (60.0%) 47(67.1%) βⅡ 126 108 (85.7%) 120 (95.2%) θⅡ 54 26(48.1%) 36 (66.7%)

表 4 不同位置趾甲的临床有效率 Table 4 Laser treatment response rates in the subgroups of different toenails at 24 and 48 weeks

整个48周的观察期内未出现患者因严重不良反应而退出治疗的情况，部分患者在激光治疗时出现疼痛，但均可耐受。

2010年，FDA批准了包括长脉宽1064 nm Nd:YAG激光在内的多种激光设备用于治疗甲真菌病^[12]。其治疗原理是基于激光选择性光热作用原理发展而来的，其具有较强的穿透性，作用于甲板及甲床，而靶组织内真菌细胞壁中的黑色素吸收长脉冲激光的能量，局部温度升高，造成真菌细胞的损伤和破坏，抑制或杀灭真菌，基于此理论，该疗法可以在不破坏甲板外观的同时达到治疗甲真菌病的目的^[13]。我们的研究发现，在激光治疗甲真菌病的过程中，患者会感觉到轻微的灼热和刺痛感，这与 Gupta^[14]和 Landsman^[15]的研究中提到的一致；且在观察中未发现激光治疗前后甲板形态发生明显改变，提示该疗法的确具有较好的安全性。

本研究结果显示：（1）<60岁患者的临床有效率和真菌学治愈率均优于≥60岁者，这与老年人趾甲生长速度慢、末梢循环下降和抵抗力相对差有一定关系，所以我们推荐在治疗过程中可适当给予改善趾甲末梢循环的维生素E等^[16]，以及可以促进甲生长的维生素A、B2等；（2）从不同严重程度亚组的结果可见，该方法可使SCIO评分1~30的病甲均达到较好的治疗效果，进一步证实了该激光治疗的有效性；（3）α_Ⅰ、θ_Ⅰ、α_Ⅱ、θ_Ⅱ组的有效率欠佳，提示各年龄段患者的第1趾甲和第5趾甲都需要延长疗程，以达到更高的临床有效率；（4）本研究中，患者均接受每周1次，连续10~12次的治疗，24周时的临床有效率为59.0%，48周时为72.5%。而Kimura等^[17]使用1064 nm Nd:YAG激光治疗了13例甲真菌病患者（37个病甲），在初次治疗后16周时随访，评价为中度有效、显著有效和完全治愈的趾甲就已占总数的81%。笔者认为，我们的临床有效率不高的原因可能与病例数多、病情严重程度差异以及本研究中老年患者所占比例较大有关；（5）本研究48周的临床有效率均高于24周，而刘红芳等^[18]报道，行同类治疗8次后的24周临床有效率较12周时有所降低。这可能是因为我们的治疗多达10~12次，有效地破坏了病原真菌，减少了 “再燃” 的可能性；并同时外用药治疗合并的手足癣、体癣，减少了自身再感染的机会；（6）长脉宽1064 nm Nd:YAG激光可穿透普通皮肤组织的厚度约为4 mm^[19]，而对于结构致密的趾甲，穿透力会相对减弱，因此我们在趾甲增厚的患者激光治疗前都进行了病甲磨薄，使激光能够充分穿透病甲进而提高了疗效。

综上所述，在长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗甲真菌病前，应该根据患者的年龄、病情严重程度、病甲位置等可能影响疾病治疗效果的因素进行评估，根据评估结果实施不同的治疗方案，这样既可以用更科学的方式进行甲真菌病的激光治疗，也可以避免患者不必要的医疗花费。

目前甲真菌病的微创激光疗法仍然是处于起步阶段的新技术，尽管已有一些应用长脉宽 1064 nmNd:YAG激光治疗的报道，但是仍缺乏明确的治疗指南。本临床研究为使用长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗甲真菌病提供了一些新的治疗方案和思路，有助于进一步探索和推广这种新型的局部微创治疗方法。