心源性猝死（SCD）是心脏原因所致的突然死亡。在急性症状出现后1 h内突然出现意识丧失；引起意外的自然死亡。SCD是世界上最常见的死因，而它发生的直接原因主要是心律失常，80%以上是有血流动力学障碍的室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤），即所谓的恶性室性心律失常。研究发现左心室功能严重不全的患者（EF < 35%，即符合ICD一级预防）发生危及生命的室性心律失常及心源性猝死的可能性大，而ICD是防止发生心源性猝死最有效的方法。但ICD放电治疗，无论是恰当还是不恰当，都会明显降低生活质量，造成焦虑和抑郁障碍，导致日常行为的改变，因此需通过危险分层指标来指导临床医生精确筛选出亟需ICD治疗的患者。近年来大量的研究发现^[1-2]，Tp-e可作为反映心室跨壁复极离散度（TDR）的量化指标。2004年Watanabe^[3]研究发现异常增大的跨壁复极离散度是多种室性心律失常（室速、室颤、心源性猝死）发生的重要机制。而YAN研究认为^[4]，Tp-e/QT对预测恶性心律失常可能更有意义。国内外对Tp-e、Tp-e/QT与Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征患者发生恶性心律失常的关系研究较多^[5-7]，然而对Tp-e、Tp-e/QT与ICD一级预防患者发生恶性室性心律失常的关系的报道甚少，本研究旨在发现Tp-e、Tp-e/QT与ICD一级预防患者发生恶性室性心律失常的关系。并用来指导临床医生精确筛选出需ICD治疗的最佳患者。

入选2011年3月~2014年2月期间在南方医院心内科住院并接受ICD一级预防的患者68例。其中缺血性心肌病14例，特发性扩张型心肌病54例。入选患者均符合心源性猝死早期一级预防：左室射血分数≤35%，纽约心功能分级为Ⅱ/Ⅲ级的慢性心力衰竭患者，且既往从未发生过室速或室颤等恶性心律失常。对于既往发生过室速或室颤即符合心源性猝死二级预防的患者未纳入本研究；缺血性心肌病患者均经冠状动脉造影检查后确诊。所有患者术前均经过最佳药物的抗心力衰竭治疗，术后均用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、B受体阻滞剂和(或)利尿剂及地高辛。所有患者至少随访18个月。根据是否发生终点事件（SCD或室颤、室速）分为高危组及低危组。其中高危组共18例，男10例，女8例。年龄65±13岁。另50例为低危组，男24例，女26例。年龄66±11岁。两组性别、年龄无显著差异（P > 0.05）。

Tpeak-Tend间期及（Tpeak-Tend）/ QT比值：从心电图数据库中调出每一份标准12导联心电图放大10倍，Tpeak-Tend间期和（Tpeak-Tend）/QT比值计算参照Gupta等^[8]的方法。采用胸前导联V6作为标准，T波的峰值是定义为T波最高点（当双峰T波时取最高峰）。T波的终末部分被定义为T波下降支所做的切线与基线的交点。如果V6导联不适合测量时，可参照V4与V5导联测量。QT间期的测量为QRS波起始至T波终末部分。（Tpeak-Tend）/QT比值为：该导联上的Tpeak-Tend间期与相应的QT间期的比值。心电图的数值的读取：在不清楚资料情况下由我院心电图室经验较为丰富的2名医生进行测量。当测量结果不一致时，取平均值。若测量结果偏差 > 10 ms，则由第3名心电图室的医生进行测量。

常规消毒铺巾后行左锁骨下静脉穿刺，送入电极。双腔ICD电极导线植入位置常规选择右心耳及右室心尖部，单腔ICD电极导线植入位置为右室心尖。术中测量心室、心房起搏阈值，心内R波幅度、P波幅度，起搏系统阻抗和除颤系统阻抗等参数。

术后1、3个月常规随访，以后每6个月随访1次，根据ICD工作情况及心律失常事件的发生调整ICD的各项参数，若患者发生电击等ICD治疗事件即时回院检查。

应用spss20.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2校验，P < 0.05为差异有统计学意义。

高危组患者的Tp-e间期105±15 ms显著高于低危组90±17 ms（P=0.003），以ROC曲线来分析评价Tp-e间期对ICD一级预防患者发生恶性室性心律失常的预测价值（图 1），可见曲线下面积约0.762（P=0.003）。以Tp-e间期103 ms作为判定点时，其敏感性为0.667，特异性为0.679。

图 1(Figure 1)

图 1 Tp-e间期对恶性室性心律失常预测价值的ROC曲线 Figure 1 ROC curve analysis of Tp-e in predicting malignant ventricular arrhythmias.

高危组患者的Tp-e/QT 0.27±0.04，显著高于低危组0.22±0.05（P=0.002）。以ROC曲线来分析评价Tp-e/QT比值对ICD一级预防患者发生恶性室性心律失常的预测价值（图 2），可见曲线下面积约0.777（P=0.002）。以Tp-e/QT比值0.255作为判定点时，其敏感性为0.722，特异性为0.659。

图 2(Figure 2)

图 2 Tp-e/QT比值对恶性室性心律失常预测价值的ROC曲线 Figure 2 ROC curve analysis of Tp-Te/QT ratio in predicting malignant ventricular arrhythmias.

本文研究的特点是所有研究对象为既往从未发生过室速室颤等恶性室性心律失常的患者对所有患者进行一个中长期的随访，并且以SCD或室颤、室速作为终点事件。大量的前瞻性随机对照研究^[9-11]发现左心室功能严重不全的患者（EF < 35%）发生危及生命的室性心律失常及心源性猝死的可能性大，而ICD是防止发生心源性猝死最有效的策略, 基于这些研究，指南将ICD一级预防的指征主要是根据患者的射血分数（EF），然而同时研究也发现^[9]，在符合ICD一级预防的患者之中，ICD终身未行使其功能的患者占相当一部分比例。因此仅仅靠射血分数来筛选ICD治疗患者是不足的^[12]，需其他的指标用于室颤、室速和SCD危险分层，特别是用于筛选植入ICD进行一级预防的患者。

跨室壁复极离散（TDR）异常增大是引起室性心动过速、心室颤动等多种恶性室性心律失常发生的电生理基础。因此TDR的增加导致恶性心律失常如室速、室颤发生的可能性更大，而Tp-e间期是TDR的量化指标，对室性心律失常的预测、危险评估具有重要的指导意义。研究证明^{[7-8, 13]}，Tpeak-Tend间期和（Tpeak-Tend）/ QT比值对Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速等所引发的室性心律失常及心脏性猝死具有重要的预测价值。Shenthar等^[14]发现Tpeak-Tend间期和（Tpeak-Tend）/QT比值是ST段抬高型心肌梗死患者急性期发生恶性室性心律失常的预测因素。Porthan^[15]对普通人群进行了7.7±1.4年的随访研究，并未发现Tpe与SCA之间有实质性的关联，但他所研究的对象为普通人群；大部分无心血管疾病。他们的研究终点为猝死，并不包括室速室颤等恶性心律失常。虽然Tpeak-Tend间期、（Tpeak-Tend）/QT与恶性室性心律失常的关系有争议，但是随后越来越多研究表明Tpeak-Tend间期、（Tpeak-Tend）/QT可作为危及生命的心律失常的预测及预后的判断的指标。

Rautaharju等^[16]对36299例健康女性进行了Tp-e测量，他们研究发现正常Tp-e的范围为85±11 ms；并将其正常值的上限定义为110 ms。显而易见，在我们的研究中发现高危组患者的（Tp-e）105±15 ms明显高于正常值。而低危组患者90±17 ms基本接近正常值。Morin等^[17]对327例因严重左心功能不全的患者接受ICD治疗的患者进行了多变量回归分析，发现Tp-e间期的大小与严重心功能不全患者发生恶性室性心律失常相关。并且指出以Tp-e≥103.5 ms来判断发生恶性室性心律失常与否，其敏感性和特异性分别为0.85及0.48。本研究中以103 ms作为判定点与之相似；并发现以Tp-e≥103 ms来判断发生恶性室性心律失常与否，其敏感性为0.667，特异性为0.679。Tpeak-Tend间期一般受心率快慢的影响，为了明确正常的（Tpeak-Tend）/QT比值和心率波动的关系，Gupta和他的团队对60名健康人群进行测量^[8]，发现健康人群的心率尽管处于波动状态，但（Tpeak-Tend）/QT比值个体之间则保持相对恒定，范围为0.15~0.25。在我们研究中发现高危组患者的(Tpeak-Tend)/QT比上述正常值较大。研究认为^{[4, 18]}，（Tpeak-Tend）/QT比值可能不受心率快慢的影响而保持不变，是预测恶性室性心律失常更有价值的指标。Shenthar等^[14]发现Tpeak-Tend间期和（Tpeak-Tend）/QT比值与ST段抬高型心肌梗死患者急性期发生恶性室性心律失常的密切相关，并且指出以Tp-e≥100 ms来判断发生恶性室性心律失常与否，其敏感性和特异性分别为1.00及0.45；（Tpeak-Tend）/QT比值 > 0.3来判断ST段抬高型心肌梗死患者急性期是否发生恶性室性心律失常，其敏感性和特异性分别为1.00及0.83。即相对于Tp-e间期而言，（Tpeak-Tend）/QT比值对预测恶性室性心律失常更有价值。本研究也发现与Tp-e间期相比，（Tpeak-Tend）/QT对ICD一级预防患者发生恶性室性心律失常预测价值的特异性基本一致，但敏感性较强，即Tp-e/QT较Tp-e在对ICD一级预防患者发生恶性心律失常的预测价值意义大。

本研究结果显示Tpeak-Tend间期、（Tpeak-Tend）/ QT比值可作为ICD一级预防患者发生恶性室性心律失常的预测指标。Tp-e间期、Tp-e/QT比值与恶性室性心律失常发生关系密切，Tpeak-Tend间期及Tp-e/QT比值越大，ICD一级预防患者发生恶性室性心律失常如室速、室颤的可能性越大；而Tp-e/QT比值更能反映对恶性室性心律失常的预测价值。