再生障碍性贫血（再障）是一种细胞免疫异常引起造血干/组细胞及外周血三系细胞减少的获得性骨髓衰竭性疾病^[1]。免疫抑制疗法（IST）是一种基于抗人胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）联合环孢素A（CSA）的治疗。它适应于缺少人白细胞抗原相合同胞供者的重型再障患者^[2-3]，可使2/3的患者受益^[4-6]。

目前认为ATG/ALG治疗再障的机制是清除循环池中异常活化的T细胞^[7]。补体依赖的细胞溶解或活化相关的凋亡作用是其主要清除途径。除此之外，近期大量研究表明ATG/ALG对免疫系统还有多种调节功能：（1）调节细胞表面分子介导的白细胞/内皮细胞相互作用；（2）诱导B细胞系凋亡；（3）干预树突状细胞功能以及（4）诱导产生调节性T细胞及自然杀伤性T细胞。

根据免疫动物的不同，ATG/ALG分为马ALG、兔ATG及猪ALG^[8]。迄今为止，对于ATG/ALG种属选择尚无定论。目前国内可获得猪ALG和兔ATG治疗重型再障。由于Miao Chen^[9]的研究猪ALG总应答率达74.5%，且其治疗费用仅为兔的1/3，越来越多的临床医生将猪ALG作为首选。但是这多为经验性用药，缺乏临床试验支持。因此，本研究对2004~2013年在我科接受猪ALG的43例及兔ATG 32例重型再障患者进行回顾性分析，比较两种ATG/ALG在6个月血液学应答、5年生存及安全性方面的数据，为临床工作中ATG/ALG选择及进一步探讨其治疗机制提供依据。

1 资料和方法 1.1 资料 1.1.1 病例的纳入与剔除

研究对象是2004~2013年在西安交通大学医学院第二附属医院血液内科接受IST的75例（猪ALG组43例，兔ATG组32例）重型再障患者。再障诊断及分度分型严格按照指南^[10]。纳入患者在治疗前均未接受骨髓移植或IST。纳入患者年龄≥4岁。剔除标准：存在（1）骨髓增生异常综合征的临床证据；（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）特征性溶血或其相关的血栓病史，流式细胞仪检测PNH克隆大于50%；（3）严重的、不能控制的感染或不能解释的、体温>38 ℃的发热。

本研究获得我院医学专业学术委员会和伦理委员会批准。在参加本研究前，均取得患者及/或其法定监护人的知情同意。

1.1.2 随访

第一随访终点是治疗后6个月有效，第二随访终点是2014年12月生存或死亡。治疗后6月每2~3天行血常规1次，6~12月每周1次，1年后每月1次。治疗后1月每周行T细胞亚群检测1次，6月内每月1次。治疗后3月行骨髓穿刺及活检检查、染色体核型、GPI-AP缺失1次，如情况稳定每半年复查1次，如随访期间血常规出现异常立即复查。上述实验室检查用以观察血象应答、细胞免疫变化及有无复发或转化。

1.2 治疗方案与评价标准 1.2.1 治疗方案

猪ALG组：猪ALG（武汉生物制品研究所），25 mg（/kg•d），静滴，连用5 d；兔ATG组：兔ATG（Thymoglobulin, Genzyme），2.5 mg（/ kg•d），维持12~18 h，静滴，连用5 d。为预防变态反应，ATG/ALG注射前口服抗组胺剂。为预防血清病，第1~15天，泼尼松1 mg（/ kg•d）静滴，第16天起减量，每5 d减为原量的一半，第30天停药。第6天起，CSA（诺华制药公司）成人3 mg（/ kg•d），儿童5 mg（/ kg•d），2~3次/d，口服，维持血CSA谷浓度为150~250 ng/mL，持续6~12个月，后在三系细胞稳定的情况下逐渐减量。所有患者在雄激素、造血生长因子及输血，抗感染及其他支持治疗上无差异。

1.2.2 评价标准

疗效是通过至少间隔4周的2次或2次以上血常规确定，患者在采血时已停用造血生长因子至少1周。评价标准严格按照指南^[10]。

1.3 统计学处理方法

所有结果采用SPSS18.0统计软件分析。组间计量资料比较采用t检验或Mann-Whitney非参数检验；组间率比较采用Pearson χ²检验或连续性校正χ²检验；生存曲线采用Kaplan-Meier法，组间比较采用log-rank检验。预后多因素分析采用Cox回归分析法。P值均取双侧，且当P < 0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者特征

两组患者的基本临床特征组间无显著性差异（P>0.05，表 1）。猪ALG组随访中位时间为34.5（0.3~103）月，兔ATG组为26（0.37~125）月，组间无显著差异（P> 0.05）。所有患者随访至第1终点，73例患者随访至第2终点，失访2例（2.67%），失访患者至最后一次随访均持续无效。PNH克隆阳性指GPI-AP细胞阳性率小于 < 95%。仅2012年后治疗的部分患者行PNH克隆（13例猪ALG，12例兔ATG）和染色体（16例猪ALG，14例兔ATG）检查。CSA治疗时间指初次获得最佳疗效至停药的间隔时间。

2.2 血液学应答 2.2.16 月内有效率

早期死亡（治疗后90 d内死亡）患者被认为IST无效。猪ALG组6个月有效率为79.07%，高于兔ATG组（56.25%），有统计学意义（P=0.034，表 2）。此外，猪ALG组初次获得有效的中位时间为94（17~265）d，短于兔ATG组146（31~334）d，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2.2 血象恢复情况

猪ALG组与兔ATG组ANC>1.0×10⁹/L的中位时间分别为12（0~27）d、16（0~36）d，差异不显著（P=0.87）；脱离红细胞输注为35（0~131）d、56（27~167）d，无统计学意义（P=0.62）；脱离血小板输注为82（16~265）d、106（29~334）d，也无明显差异（P=0.41）。

2.3 生存情况 2.3.15 年生存率

猪ALG组5年总生存率为86.047%，高于兔ATG组的72.878%，但差异不显著（P=0.1899）；无事件生存率（除发生转化或复发的生存患者）为74.118%，与兔ATG组（72.878%）相近（P=0.8621）。至第2随访终点，1例猪ALG和4例兔ATG患者仍未达到有效，这些患者未行第2次IST或骨髓移植术，均依赖输血存活（图 1）。

2.3.2 死亡病例及死因

猪ALG组与兔ATG组的早期死亡患者均为5例，早期死亡率为11.63% vs. 15.63%（P=0.873）；总死亡患者分别为6例和8例，死亡率为13.95% vs. 25%（P=0.225）。所有死亡患者未达有效。感染是其主要死因，85%死亡病例与感染直接相关（表 3）。

2.3.3 复发

至第2随访终点，兔ATG组未观察到复发；猪ALG组有3例（6.98%，P=0.353）患者分别于治疗的第147、283、540天复发。3例患者均未行第2次IST或骨髓移植术，通过延长CSA用药，分别于第262、570、433天再次获得部分缓解，其中2例最终获得完全治愈。

2.3.4 转化

至第2随访终点，兔ATG组未观察到转化；猪ALG组有2例发生转化，组间转化率无显著差异（P=0.609）。其中，1例于第125天诊断为骨髓增生异常综合征伴5q31缺失；1例于第455天诊断为PHN。2例患者在转化前均未达有效，依赖输血存活。

2.4 预后多因素分析

多因素分析显示，性别、年龄、治疗前血象、IST前治疗及ATG/ALG种属差异并不影响预后，而极重型再障、重Ⅱ型再障及6个月无应答是预后的独立危险因素（表 4）。其中，极重型患者5年死亡率是重型的2.5倍（P=0.04，95%可信区间1.03-5.68）；重Ⅱ型患者是重Ⅰ型的3.6倍（P=0.01，95%可信区间1.50-10.10）；6个月无应答患者是有应答的3.75倍（P=0.01，95%可信区间1.03-6.04)。

2.5 不良反应与毒性

两组变态反应、血清病、感染、出血、肝肾功能损害、高血压、糖耐量异常或空腹血糖受损发生率均无明显差异（P>0.05，表 5）。所有出现的不良反应在给予对症治疗后恢复，不良反应轻微而可控，未出现治疗相关死亡。

2.6 淋巴细胞计数变化

为探讨猪ALG与兔ATG疗效差异的机制，我们绘制了IST前后外周血淋巴细胞计数变化曲线（图 2）。IST前两组患者淋巴细胞绝对计数及CD8+ T细胞百分百无统计学差异。治疗后第6、8、10、14天及第1~6个月，猪ALG组淋巴细胞绝对计数均大于兔ATG组，且差异显著（P < 0.05）；而CD8+T细胞百分百始终无显著差异（P>0.05）

3 讨论

对于缺少人白细胞抗原相合同胞供者的重型再障患者，基于ATG/ALG联合CSA的IST是其一线治疗方案^[2-3]。自2011年起，发表的大量临床研究表明^[12-14]，不同种属来源的ATG/ALG疗效存在差异。因此，临床医生对于种属剂型的决策可能影响到再障患者的预后。目前，除兔ATG外，我国临床医生普遍使用猪ALG治疗重型再障，但是文献中有关猪ALG疗效的报道极少。基于上述原因，比较猪ALG与兔ATG在再障临床治疗中的疗效具有重要意义。

本研究回顾性比较猪ALG与兔ATG的疗效，得到如下结果：猪ALG组与兔ATG组6个月有效率分别为79.07%和56.25%，起效中位时间分别为94（17~265）d和146（31~334）d。其中，猪ALG的应答情况与国内Chen^[9]及Wei^[11]报道结果基本一致，而兔ATG也同EBMT^[12]、NIH^[13]、Cleveland诊所^[14]及国内Li Zhang^[15]报道结果相近。两组比较显示，猪ALG 6个月有效率及起效中位时间均明显优于对照组。但是在唯一可获得的同类文献中，Liu^[16]报道两组应答率并无明显差异。分析两项研究结果，我们发现本研究中兔ATG组的应答与Liu Limin研究相近，而猪ALG组疗效优于其研究。为排除选择偏倚及实施偏倚，我们进一步比较了两项研究的样本基线资料及治疗策略。两项研究在患者年龄、极重型及重Ⅱ型再障（37.50%）比例上基本相近，然而Liu Limin使用ALG剂量[30 mg（/ kg•d）]高于本研究[25 mg（/ kg•d）]。既往研究表明，由于免疫抑制作用加重，ATG大剂量组疗效低于中等剂量组^[17]，因此我们猜想这种剂量差异是导致疗效结论不同的原因。

对两组患者的生存情况分析，我们发现猪ALG组5年总生存率为86.047%，无事件生存率为74.118%，兔ATG组均为72.878%。组间比较表明，猪ALG组5年生存情况优于兔ATG组，但差异不显著。为了明确组间差异是否受其他混杂因素影响，我们进一步进行了预后的多因素分析。Cox回归分析显示，兔ATG并不是5年累计生存率的独立危险因素。综合上述单因素及多因素分析结果，我们得出：猪ALG组与兔ATG组患者的生存情况近似。此外，预后的多因素分析还表明，极重型、重Ⅱ型再障及6个月对治疗无反应是其独立危险因素，这与既往同类研究结果一致^[12-14]。

此外，我们还对其治疗机制进行了初步探究。通过组内纵向比较发现，治疗后两组淋巴细胞绝对计数均较前下降。体内外研究显示^[7]，通过补体依赖的细胞溶解作用介导循环池中T淋巴细胞的清除是ATG/ALG最重要的治疗机制。两组患者较治疗前淋巴细胞均明显降低，说明猪ALG和兔ATG治疗再障有效。且T细胞亚群分析显示两组间CD8⁺T细胞作用相似更进一步支持了上述结论。然而，组间横向比较发现，兔ATG组淋巴细胞缺乏的时间更持久，绝对数值更低。这表明：兔ATG对于非CD8⁺T细胞（如Treg细胞）的作用强于猪ALG。既往观察到的兔ATG对于移植物抗宿主病有更好的疗效，病毒感染发生率较高^[17-19]；药物代谢动力学研究观察到兔ATG体内清除速率慢，治疗后1月的兔ATG浓度仍具有捕获T细胞的能力^[20]：这些研究都从不同方面支持兔ATG有更强更持久的免疫抑制活性。于是，我们推测：不同程度的免疫抑制活性可能是疗效差异的重要机制。如果说，适当的免疫抑制消除活化CD8⁺T细胞对骨髓造血的负调节；那么，过度过长的淋巴细胞缺乏可能阻碍骨髓恢复并且增加感染发生率。

综上，我们得出结论：在生存情况和安全性上，猪ALG与兔ATG相似，在血液学应答上优于兔ATG。机制可能与猪ALG免疫抑制适度，促进骨髓造血恢复有关。这为临床工作中ATG/ALG种属选择提供依据。但由于方法学限制可能受到偏倚影响，要得到更加可靠的结论仍需多中心随机对照双盲试验。