梗阻性肾病最常见的原因是输尿管结石堵塞，小结石的堵塞可通过输尿管镜及ESWL协助碎石处理，而对于①不能自然排石；②持续肾绞痛发作；③持续梗阻状态以及④伴有肾功能不全的输尿管结石则可行输尿管切开取石^[1]。后腹腔镜输尿管切开取石的治疗输尿管上段结石的手术方式已经相当成熟，成为开放手术的首选^[2]，而3D腹腔镜的新技术应用，使术者在手术操作过程具有更加快速的响应，减少操作延迟时间等优势，但是国内尚未对3D与2D腹腔镜的优劣势进行系统性的比较。本研究通过对比3D后腹腔镜与2D后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石，进行手术效果的比较与分析，以探讨3D后腹腔镜的安全性、可行性及优势。

我院于2014 年1 月~2015 年5 月在我院确诊输尿管上段结石患者45例，签署知情同意书后，通过掷硬币法进行简单随机化分组，将患者随机分为2D后腹腔镜组20 例及3D后腹腔镜组25 例，年龄43.44±12.88 岁，男∶女=24∶21，左侧∶右侧=21∶24。。术前检查均未提示手术禁忌症，尿细菌学培养（-）。

患者气管插管全麻，取健侧卧位，于患侧12肋下腰大肌前缘为第一穿刺点作一2 cm小切口，钝性分离，手指推开腹膜形成腹膜后间隙，用自制气囊扩张后腹膜约500 mL，然后分别于患侧肋缘下腋前线、髂嵴上2 cm分别置入Trocar。外接CO₂气腹机，气压设为1.60 kPa。3D组使用美国VIKING 3D高清腹腔镜系统，术中佩戴3D眼镜；2D组使用OLYMPUS电子高清腹腔镜。辨认解剖标志，依次剪开Gerota筋膜、肾周脂肪，找到肾脏下极、肾盂及输尿管上段，分离钳探及结石，用单极电钩切开输尿管壁，取出结石，置入双F6 双J 管，4-0 可吸收VICRYL Plus线间断缝合。止血彻底后，留置腹膜后引流管一根，逐层关闭切口。

45例的手术术者均为同一人。统计3D组和2D组术中的术野显露时间、取石时间、双J管放置时间及输尿管切口缝合时间等指标，采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资抖采用均数±标准差表示，经检验数据均符合正态分布且方差齐。采用独立样本t检验及卡方检验。以P＜0.05为差异有统计意义。

45例手术患者的一般资料比较中，性别、年龄以及结石的位置、大小在组间比较当中均无统计学差异性。输尿管结石平均大小1.08±0.33 cm×2.84±0.53 cm（横径×纵径），平均距离肾门3.71±0.76 cm。手术患者资料比较（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 手术患者资料比较 Table 1 Comparison of clinical data of the patients between 3D and 2D groups (Mean±SD, n=45) 3D 2D t P Male 14 10 - 0.769 Female 11 10 Age (year) 41.56±13.242 45.80±12.344 -1.100 0.278 Left 13 8 - 0.550 Right 12 12 Distance from pelvis (cm) 3.80±0.645 3.60±0.883 0.878 0.385 Diameter of transverse (cm) 1.012±0.3257 1.160±0.3251 -1.516 0.137 Diameter of longitudinal (cm) 2.772±0.4895 2.930±0.5759 -0.995 0.325

表 1 手术患者资料比较 Table 1 Comparison of clinical data of the patients between 3D and 2D groups (Mean±SD, n=45)

3D组和2D组手术患者共45例，均获得手术成功，术后3.0±0.8 d拔除伤口引流管，术后1周拔除尿管院，术后1个月膀胱镜拔除双J管，随访3月，复查IVP未见输尿管吻合口狭窄。在入组患者的一般情况比较中，两组间均无明显差异；对于手术过程，我们进行片段式的模块切割统计，对每一步骤的耗时进行独立统计分析。结果显示，3D组在手术关键步骤操作过程中，均呈现统计学差异。3D组的每一关键操作步骤，均比2D的耗时要少，且均有统计学意义（P＜0.05），减少总手术时间，优势明显。手术疗效比较（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 手术疗效比较 Table 2 Comparison of the surgical data between 3D and 2D groups (Mean±SD, n=45) 3D 2D t P Exposure(min) 24.52±2.023 26.45±1.458 -3.576 0.001 Calculus removed(min) 5.32±1.108 9.20±1.399 -10.389 0.000 Stent placement(min) 10.72±1.429 14.95±1.932 -8.441 0.000 Incision(cm) 3.376±0.831 3.90±0.718 -0.596 0.554 Stitches 4.64±0.569 4.55±0.686 0.481 0.633 Suture time(min) 15.56±1.805 22.05±2.139 -11.040 0.000 OCS 8.36±0.860 3.70±0.923 17.479 0.000 OCS: Operation Comfort Score measured by 0-10 points, 0 for the worst, and 10 for the best.

表 2 手术疗效比较 Table 2 Comparison of the surgical data between 3D and 2D groups (Mean±SD, n=45)

腹腔镜输尿管切开取石的手术方式已成为广大泌尿外科医生的标准手术操作技能，不断改进的手术技巧基本已达到瓶颈边缘。随着3D腹腔镜技术的发展及应用，单纯关注在患者躯体上的微创理念，已经逐渐向以缩短手术时间、增加术者舒适度的方向为重点，使得患者直接及间接从微创手术中获得更大收益。

本研究将手术过程细化为模块进行分析，证明3D组在手术精细操作过程中明显优于2D组。在术野暴露过程中，由于采用的钝性分离为主，对术野的操作是由浅入深的解剖，3D纵深感体会具有明显优势（P＜0.05）；在放置双J管及缝合过程中，术者需要进行多次抓持及交替接应的动作，3D的立体感给予术者如开放手术般的纵深感觉^[3-5]、空间定位及触觉反馈^[6]，使抓持及缝合进针、绕线等精细操作的一次成功率得到明显的提高^[7]，明显缩短了手术操作时间（15.56±1.81 min vs 22.05±2.14 min，P＜0.05）。由于后腹腔间隙需要人工气囊扩张形成，其操作空间狭小，术者需平举上臂进行后腹腔镜下的缝合，虽然缝合针数少，但是对体力、及技巧均是重大的考验，而3D腹腔镜的三维空间感，减少了无效的抓持动作，降低了精细操作的失误率，大大提高了手术操作的成功率^[8]，减少了手术时间，从而在提高术者的手术操作舒适度方面领先于2D组^[9]。3D腹腔镜的操作虽然在初期需要眼-手的重适应过程，但是其学习曲线却明显快于传统的2D腹腔镜^[10]。

在我们的操作体会当中，3D腹腔镜并不是十全十美，因为戴上3D眼镜时，术者瞳孔需要经历重新聚焦的一个缓冲过程，然后将左右视野景象重新匹配形成三维立体图像，以致产生眼部不适、易疲劳等不良反应^[11-13]。国外有学者认为，3D腹腔镜能提高术者对术野的景深位置的精细判断及空间定位感，从而降低手术难度^[14]；也有学者^[8]认为3D腹腔镜的确有其特色，但是对于经验丰富的术者来说，其操作的流畅度及精确度，并无明显的提高，并非具有绝对的优势，反而对于初学者而言，3D腹腔镜的优势才能得以充分体现。3D腹腔镜由于采用双镜头组合的采集系统，其镜头与冷光源光纤处于绝对固定的状态，对于扶镜助手而言，无法通过转动光纤来获得到更宽的视野，相比2D的多角度调节，在后腹膜腔的侧向深入操作中，3D的优势并不明显。

3D腹腔镜作为新技术应用于外科微创手术当中，不仅给患者带来了微创的获益，而且对术者舒适操作、快速响应及精细操作均得到明显提高，尤其对初学者而言，手术效果的提升是明确的。3D后腹腔镜输尿管切开取石在治疗输尿管上段结石的疗效明确，值得推广。