在全球大多数国家，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病首选的外科手段^[1]。胆囊结石伴急性发作、伴胆囊萎缩、水肿、三角粘连严重，或胆囊管、胆囊动脉发生变异，这类胆囊结石在临床称之为复杂性胆囊结石^[2-3]。复杂性胆囊结石的手术难度大，术中极易造成相关脏器的损伤，是每个肝胆外科医生必须重视的问题^[4]。与传统腹腔镜下二维画面比较，3D腹腔镜下诸脏器前后纵深感强，胆囊三角立体显示清楚，我科在国内较早购买了3D腹腔镜设备应用于肝胆外科，取得了良好的社会效益^[5-7]。本研究通过比较2组间手术时间、出血量、中转开腹率、通气时间、住院时间的差异，回顾性分析3D腹腔镜与2D腹腔镜对复杂性胆囊切除术的影响，评价3D腹腔镜在复杂性胆囊切除术中的应用价值。经查询，国内外尚未见类似文献报道。

依据纳入和排除标准，收集2014年3月~2015年3月我院肝胆外科收治复杂性胆囊患者89例，年龄16~80岁；其中3D腹腔镜胆囊切除术组（3D组）和2D腹腔镜胆囊切除术组（常规组）。3D组46例（男性28例，女性18例），平均年龄59±11岁；常规组43例（男性28例，女性15例），平均年龄57±12岁。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

本研究的纳入标准：急性结石性胆囊炎（疼痛时间＜72 h、B超、CT提示胆囊结石伴胆囊壁增厚，胆囊壁“双边”征，胆囊肿大，墨菲征阳性，血常规提示白细胞7.1~21.5×10⁹）；萎缩性胆囊炎（B超提示：胆囊壁增厚>3 mm；胆囊直径＜5 cm；胆囊收缩功能下降）；胆囊管或胆囊颈部结石（上腹部CT提示胆囊管处结石或胆囊颈部结石嵌顿）；术前上腹部手术史;慢性胆囊炎反复发作（右上腹部疼痛两年内超过3次，上腹部B超提示胆囊壁增厚>3 mm）；存在胆囊三角管道变异者。排除标准：（1）单纯胆囊结石、胆囊息肉；（2）术前心肺评估不能耐受手术患者；

急性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作者术前予禁食水、抗感染治疗，术前查血常规、肝功生化、凝血功能、心肺功能、上腹部增强CT检查。

3D组采用德国KARL STORZ公司的3D 高清腹腔镜系统，2D 组采用日本Olympus的2D高清腹腔镜系统。3D组手术操作时佩戴3D眼镜，手术器械均使用传统腹腔镜器。

两组均采用“TOO”法^[4]（三管一孔一脏器）显露患者的胆囊三角的解剖，两组均采用“三孔法”胆囊切除术，气腹阈值13~15 mmHg。3D组医生及器械护士佩戴无源偏振眼镜，立体观察腹腔诸脏器。两组均采用胆囊后三角入路，尽量辨清“三管一孔一脏器”关系后离断胆囊管及胆囊动脉，可预防胆管损伤的发生。但复杂性胆囊切除术中，由于胆囊及周围组织炎症水肿、粘连严重，常难以暴露肝总管及胆总管，要明确辨认“三管”关系难以实现。首先在胆囊壶腹部两侧电钩点开浆膜，紧贴胆囊壶腹分离后三角，前后三角交替顺逆行结合，直至完全掏空整个胆囊后三角。临床实践中我们体会胆囊后三角解剖标志清楚而恒定，解剖空间大，且远离肝外胆管，不易损伤血管和肝外胆管。胆囊三角解剖结构难以辨认清楚时，可采用逆行切除法。对于胆囊三角根本无法游离，呈冰冻状，强行分离只会增加胆管损伤的机会，果断中转开腹是明智选择，在开腹手术下采用胆囊部分切除、顺逆相结合、取出结石，缝合胆囊管是降低医源性胆管损伤的有效策略。

手术时间、术中失血量、中转开腹率、手术并发症、术后排气时间、术后住院时间。

用SPSS 20.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料行两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料行Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ²检验，其中理论频数＜5时采用Fisher精确概率检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

急性结石性胆囊炎36例、萎缩性胆囊炎8例、胆囊管结石18例、术前上腹部手术使9例、慢性胆囊炎反复发作12例、存在胆囊三角血管变异者6例（双胆囊动脉4例；右肝动脉发出高位胆囊动脉1例；胆囊管后下方的胆囊动脉1 例）。3D组43 例成功完成LC，中转开腹3例，2D组39例成功完成LC，中转开腹4例，3D组中转开腹几率少于2D组，但不具有统计学意义（P＞0.05）；其中胆囊管与十二指肠形成内瘘1例，Mirizzi综合征II型1例及慢性胆囊炎反复发作造成胆囊三角致密粘连,呈“冰冻状”，腹腔镜下无法分离。3D组出血量、手术时间均明显少于2D组（P＜0.05）。两组在术后排气时间、术后住院天数差异无统计学意义（表 1，P＞0.05）。4例放置腹腔引流，术后48~72 h拔除引流管。术后穿刺孔感染3例，换药后愈合；无胆管损伤、出血、胆漏、胃肠道损伤、腹腔脓肿等并发症。

表 1(Table 1)

表 1 两组观测指标比较 Table 1 Comparison of surgical data between the two groups (Mean±SD, n=89) Index Group P 3D (n=46) 2D (n=43) Operation duration (h) 50.5±15.2 65.4±18.1 0.001 Blood loss during operation (mL) 34.1±13.6 44.5±22.3 0.009 Postoperative exhaust time (h) 44.7±12.8 45.8±13.4 0.696 Postoperative hospital stays (d) 5.1±2.1 5.3±1.2 0.518 Laparotomy conversion (case) 3 (6%) 4 (9%) 0.708

表 1 两组观测指标比较 Table 1 Comparison of surgical data between the two groups (Mean±SD, n=89)

2D组39例成功完成LC，中转开腹4例，其中2例急性胆囊炎胆囊三角解剖不清，术中误伤胆囊动脉后支，导致腹腔镜下止血困难而中转开腹；1例急性结石性胆囊炎，导致胆囊三角粘连致密，解剖不清；1例胆囊管与十二指肠形成内瘘，无法腹腔镜下分离解剖。6例放置腹腔引流，1例术后2 d发生胆漏，引流量少，采取保守治疗后治愈，术后48~124 h 拔除引流管。穿刺孔感染2例，换药后愈合。

自1989年首例腹腔镜胆囊切除术开展以来，LC已成为治疗有症状的胆囊良性病变的金标准^[8]。考虑到胆囊切除术是常规手术，如术中造成患者胆管损伤，将会给患者带来灾难性后果，故其严重性特别值得重视。其是复杂性胆囊切除，手术难度大，潜在危险性高。如何减少患者创伤，缩短手术时间，提高手术的安全性和有效性，一直是肝胆外科医生所追求的目标。目前，我国大部分医院使用的是2D腹腔镜系统，与自然直视下视觉比较，2D 腹腔镜手术操作中二维图像系统有35%~100%的损失^[8]，没有深度感，安全性较差。

早在20世纪90年代，3D技术就被应用于临床。多项研究表明，3D腹腔镜系统可以明显提高手术效率，对于腹腔镜初学者表现更为明显^[9-10]。Smith等^[11]用2D及3D腹腔镜系统对比试验，完成相同操作的时间，在3D腹腔镜系统下能加快35.8%，错误能减少62%，并认为3D腹腔镜系统能显著提高初学者的腹腔镜手术学习能力^[12]。

在国内，3D腹腔镜在泌尿外科较先使用。李汉忠等^[13]应用3D技术成功完成62例泌尿外科腹腔镜手术，认为3D技术可降低手术难度，手术解剖更精确，缝合操作相对容易，手术时间缩短。陈海金等^[14]应用40例3D腹腔镜在腹腔镜胃癌根治手术，认为3D高清腹腔镜能缩短手术时间；并且，在3D高清视野下能更快地提高外科医生的手术操作能力和手术技巧，明显缩短学习曲线。孟柠等^[15]应用3D腹腔镜系统在胆囊切除手术中，认为可以缩短手术时间，避免了意外损伤，减少手术出血量，有益于患者的术后恢复，也能减轻医师的手术压力和疲劳度。这与本组研究结果相近。

通过本组研究病例得出3D腹腔镜组手术时间、出血量较2D腹腔镜组明显减少（P＜0.05），考虑到3D腹腔镜下还原了患者体内真实的三维解剖结构，纵深感的存在，特是在复杂性胆囊切除术中，胆囊三角解剖不清，经常遇到各种管道的变异，对要求者术中动作操作更为精准，3D腹腔镜具有这些特点，从而能很好避免副损伤，减少手术创伤，缩短手术时间；本组2D手术组中，2例急性结石性胆囊炎胆囊三角解剖不清楚，术中误损伤胆囊动脉后支，导致腹腔镜下止血困难而中转开腹。本研究中3D组中转开腹几率低于2D组，由于本组病例数较少，无统计学意义，尚需在今后的研究中进一步增加病例数。

综上所述，3D腹腔镜在复杂性胆囊切除术有助于缩短手术时间、减少手术创伤，值得在临床手术中推广。