目前血清前列腺特异性抗原（PSA）在临床上广泛用于筛查前列腺癌，但是对于其应用的争议持续存在。 许多学者认为其诊断前列腺癌的特异性低，易造成过度诊断和过度治疗^[1-2]。虽然目前提出了游离PSA与总 PSA 比值（f/tPSA）、PSA 密度（PSAD）和PSA 速率 （PSAV）等相关变数^[3-5]，但是它们目前主要用于提高 PSA诊断前列腺癌的灵敏度和特异度，其应用还存在争议。血清PSA还会受到许多非前列腺癌性因素的影响，比如年龄、肥胖和前列腺体积等，如果我们能够消除这些因素对PSA的影响，有助于提高PSA对前列腺癌的预测能力。

研究发现肥胖使高级别前列腺癌的患病风险增高^[6]，其原因可能是由于肥胖干扰体格检查和影像学等辅助检查，从而带来癌症诊断上的技术性困难^[7]，也可能是肥胖影响肿瘤标志物的浓度以致诊断延误。前列腺癌的筛查主要依靠PSA检查，任何能够影响循环血容量的因素都可以干扰PSA诊断的准确性。许多研究发现肥胖人群的PSA水平较低，BMI与PSA之间存在着负相关的关系^[8-9]。Bañez等^[10]研究发现肥胖使血容量增加，产生的血液稀释效应使PSA在高BMI组中呈现较低水平。由于欧美人群PSA水平和BMI分布与中国人存在差异，并且国内对于血液稀释对PSA影响的研究较少，本文基于中国前列腺增生患者，综合研究BMI对PSA、前列腺体积和血容量的影响，并且尝试建立能够去除肥胖因素的新的PSA变数-PSA质量和PSA质量比。

从解放军总医院病理科获得2005年7月~2014年8 月病理证实为前列腺增生的患者。对所有患者进行临床资料采集，包括年龄、身高、体质量、PSA和前列腺体积。研究对象在进行PSA检查之前均无前列腺癌病史和前列腺手术史，并且PSA检查之前1个月未进行经尿道操作，所有PSA检查结果均在本次手术之前1个月之内检测，患者无服用5-α还原酶抑制剂药物史。最终 706例患者纳入研究。

BMI=体质量/身高²，单位为kg/m²。前列腺体积= 左右径（cm）×前后径（cm）×上下径（cm）×0.52，单位为 mL。体表面积= 体质量^0.425（kg）× 身高^0.725（cm）× 0.007184，单位为m^2[11]。血容量=体表面积（m²）×1.670，单位为L^[12]。PSA质量=PSA（ng/mL）×血容量（L），单位为μg。PSA质量比=PSA质量（μg）/前列腺体积（mL），单位为μg/mL。

资料采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较用Kruskal-Wallis 秩和检验，相关性采用Spearman秩相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1(Table 1)

表 1 临床特征 Table 1 Clinical characteristics of the patients enrolled Characteristic Median Mean Standard deviation 95% Confidence interval PSA 4.45 6.25 6.45 5.77-6.72 Age 70 69 7.71 68.50-69.60 BMI 24.28 24.30 3.28 24.05-24.53 Prostate volume 61.58 69.19 41.34 66.13-72.24 Plasma volume 3.03 3.02 0.24 3.01-3.04 PSAD 0.07 0.10 0.11 0.09-0.11 PSAmass 13.34 18.78 19.27 17.36-20.20 PSAmass ratio 0.21 0.29 0.32 0.27-0.32

表 1 临床特征 Table 1 Clinical characteristics of the patients enrolled

相关性分析：BMI与血容量和前列腺体积均呈正相关（P＜0.05）。

PSA与前列腺体积呈正相关，与BMI呈负相关（P＜0.05），与血容量呈负相关（P＜0.05）。PSA质量与前列腺体积呈正相关（P＜0.05），但是与BMI和血容量均无相关性（P>0.05）。PSA质量比与BMI和血容量均呈负相关（P＜0.05），但与前列腺体积无相关性（P>0.05）。 PSAD与前列腺体积相关性无统计学意义（P>0.05），与 BMI和血容量之间呈负相关（P＜0.05）。

线性回归分析：BMI对血容量的影响大于对前列腺体积的影响：决定系数0.569 vs 0.027（表 2，3）。

表 2(Table 2)

表 2 相关性分析结果 Table 2 Correlation analysis of the factors in the patients Characteristic PSA PSAD PSA mass PSA mass ratio BMI Coefficient P Coefficient P Coefficient P Coefficient P Coefficient P BMI -0.117 0.002 -0.244 ＜0.001 -0.061 0.104 -0.181 ＜0.001 ** ** Prostate volume 0.494 ＜0.001 0.042 0.268 -0.509 ＜0.001 -0.028 0.457 0.154 ＜0.001 Plasma volume -0.092 0.015 -0.213 ＜0.001 -0.016 0.675 -0.129 0.001 0.737 ＜0.001 **: Insignificance.

表 2 相关性分析结果 Table 2 Correlation analysis of the factors in the patients

表 3(Table 3)

表 3 BMI与血容量和前列腺体积的线性回归分析 Table 3 Linear regression analysis of BMI plasma volume and prostate volume BMI Adjusted R2 Regression coefficient P Plasma volume 0.569 0.054 ＜0.001 Prostate volume 0.027 0.013 ＜0.001

表 3 BMI与血容量和前列腺体积的线性回归分析 Table 3 Linear regression analysis of BMI plasma volume and prostate volume

根据WHO^[13]对亚太地区人群的BMI分级，将BMI 分成5 组：消瘦（BMI＜18.5 kg/m²）29 例、正常（BMI 18.5~22.9 kg/m²）207例、超重（BMI 23~24.9 kg/m²）172 例、肥胖（BMI 25~29.9 kg/m²）267例、极度肥胖（BMI> 30 kg/m²）31例，由于消瘦组和极度肥胖组人数较少，分别将其归为正常组和肥胖组进行分析。在BMI各组间，血容量和前列腺体积的差异具有统计学意义（P＜0.05），并且随着BMI的增加，血容量增多，前列腺体积增大。PSA和PSA质量比在各组之间的差异有意义 （P＜0.05），随着BMI的增加，PSA 和PSA 质量比均减少。而PSA质量在BMI各组之间无明显差异（P>0.05，表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 BMI分组 Table 4 Baseline characteristics of patients in different BMI categories (Mean±SD) BMI Plasma volume Prostate volume PSA PSAD PSA mass PSA mass ratio ＜22.9 2.81±0.18（2.82） 62.89±40.05（55.29） 6.83±5.96（5.21） 0.12±0.10（0.08） 19.17±16.54（14.46） 0.33±0.29（0.23） 23-24.9 3.04±0.16（3.04） 64.64±36.16（57.50） 6.19±7.72（4.03） 0.10±0.14（0.07） 18.91±23.48（12.35） 0.32±0.44（0.21） ≥25.0 3.18±0.18（3.18） 76.80±43.97（68.44） 5.82±5.98（3.88） 0.08±0.06（0.06） 18.39±23.48（12.35） 0.26±0.26（0.18） P ＜0.001 ＜0.001 0.018 ＜0.001 0.327 ＜0.001

表 4 BMI分组 Table 4 Baseline characteristics of patients in different BMI categories (Mean±SD)

PSA是由前列腺上皮细胞产生的一种丝氨酸蛋白酶，具有良好的前列腺组织特异性，但并不具备前列腺癌特异性。一些前列腺良性疾病和经尿道操作均会使血液中PSA浓度上升；除此之外，血液中PSA浓度还会受到许多非前列腺癌性因素的影响，比如BMI、血容量和前列腺体积。国内外许多研究发现，肥胖人群的PSA 浓度比正常体质量人群的浓度低。对于其原因，有学者认为由于PSA的分泌依赖雄激素，肥胖导致的激素代谢紊乱会影响PSA的分泌^[14-15]；也有研究认为是由于肥胖患者的血容量增多使PSA稀释，从而降低PSA浓度^[16-18]。 BMI是常用的评估身体肥胖状况的指标，本研究发现 BMI与PSA呈负相关，并且在不同的BMI分组中，随着 BMI的增加PSA浓度值降低。BMI与血容量和前列腺体积均呈正相关，并且在不同的BMI分组中，血容量和前列腺体积均存在明显差异。回归分析中二者的决定系数分别为0.569和0.027。这表明肥胖会同时增加血容量和前列腺体积，但对血容量的增加作用更为明显。 同时本研究发现血容量与PSA呈负相关，前列腺体积与 PSA呈正相关，二者对PSA浓度作用相反，即BMI对PSA的效应体现在两个方面：一是血容量增加对PSA 的稀释作用；二是前列腺体积增大对PSA的增加作用。 但是PSA 与BMI 为负相关的关系，并且高BMI 组中 PSA浓度较低。因此BMI对PSA的效应主要体现为血容量增多导致的血液稀释。

本研究发现PSA质量与BMI和血容量均无相关性，并且在BMI 各组间无明显差异，保持稳定；但是 PSA质量与前列腺体积呈正相关。这说明：（1）PSA质量是前列腺特异性抗原蛋白量，不受血容量的影响；（2） 前列腺体积对血清PSA浓度的影响主要是使PSA蛋白量的增加，从而升高了PSA浓度值；（3）仅消除了血容量的影响，PSA质量即可在不同的BMI分组中保持稳定，表明BMI对PSA的作用主要体现在血液稀释上。

为了消除肥胖导致的血容量增多对PSA浓度的稀释作用，Bañez等^[10]在对实施前列腺根治术患者的研究中发现BMI升高和血容量增加和PSA降低显著相关，他们提出PSA质量的概念，即用PSA浓度与血容量相乘，发现PSA质量并不随着BMI的升高而变化。本研究在病理结果为前列腺增生的中国患者中，得到相似的结果：高BMI者血容量较多、PSA浓度较低，PSA质量在不同的BMI分组中无明显差异。表明在前列腺癌和前列腺增生患者中，PSA质量均可以消除由于肥胖导致的血液稀释作用。因此PSA质量具有区别前列腺癌和前列腺增生患者的潜能。此外，本研究还对另一个参数 -PSA质量比进行了分析研究。

血清中PSA浓度还会受前列腺体积的影响，1989 年Benson等^[19]在研究PSA早期诊断前列腺癌时首先提出PSA密度（PSAD）的概念。PSAD为血清PSA与前列腺体积的比值，它反映的是单位前列腺体积的PSA浓度。本研究发现PSAD在不同BMI分组中存在明显差异。Choi等^[20]将PSA质量与前列腺体积的比值定义为 PSA质量比，希望以此来同时消除血容量和前列腺体积对PSA的影响。该研究对PSA质量和PSA质量比两个参数同时进行分析，发现PSA质量与BMI和血容量无相关性，但是与前列腺体积呈正相关；而PSA质量比在不同的BMI分组、血容量分组和前列腺体积分组中均无明显差异，因此推断PSA质量比具有筛查前列腺癌的潜在价值。本研究发现PSA质量与BMI无相关性，但随着前列腺体积的增大而增加，该结论与之相似；但是 PSA质量比在BMI分组间存在差异，与该研究结果相反。其原因可能是由于：（1）BMI通过增大前列腺体积而影响PSA的作用较小，BMI对PSA的效应主要体现为血液稀释作用。同时考虑前列腺体积和血容量因素并不能消除肥胖对PSA的影响；（2）本研究BMI分组采用WHO对亚洲地区人群的分级，而Choi等的研究中将 BMI等分成四组；（3）Choi^[20]的研究中选取的研究对象为健康查体人群，且PSA均在15 ng/mL以下，其中可能存在隐匿性癌，而本研究所纳入对象均为经病理结果证实为前列腺增生的人群，研究人群的患病状况更为明确。

PSA质量和PSA质量比均是为了消除影响PSA浓度因素而提出的新PSA变数，对于这2个指标是否可以用于筛查前列腺癌还有待于进一步的研究。