随着实体器官移植及造血干细胞移植等技术的广泛开展、免疫抑制剂的大量应用、导管介入及导管留置技术的广泛开展及人类免疫缺陷病毒（HIV）在全球的持续蔓延，侵袭性真菌感染（IFI）的发病率及死亡率在全球范围内显著上升^[1-4]。IFI已成为器官移植受者移植物丢失及受者死亡的主要原因之一^[5]。IFI 起病以念珠菌和曲霉菌最常见，其中的曲霉菌等丝状真菌感染真菌培养很难有阳性结果、实验室诊断水平远不能满足临床需求^[6-8]。早期诊断器官移植受者侵袭性曲霉菌感染（IA）对早期及抢先治疗IA，避免移植物丢失，提高受者生存率意义重大。本研究拟通过检测肾移植受者血清1，3-β-D葡聚糖（BG）的浓度（BG检测）与血清半乳甘露聚糖（GM）的浓度（GM检测），探讨两种方法在移植受者侵袭性曲霉菌感染（IA）诊断中的临床价值。

常规收集珠江医院2012年1月~2014年12月肾移植患者术后病房及门诊常规复诊患者系列血液标本，按入选标准选取69例肾移植受者的血液标本。

69例受者中：男性38例，女性31例；受者最小年龄22，最大年龄88岁，中位年龄51.8岁；首次移植64例，二次移植5例；尸体移植63例，亲属移植6例。原发病为慢性肾小球肾炎54例，糖尿病肾病6例，高血压肾病4例，多囊肾3例，梗阻性肾病2例。

供肾热缺血时间最短1 min，最长为9 min，平均为5.43±2.72 min；冷缺血时间最短为0.5 h，最长为28 h，平均为8.92±4.53 h。组织配型为供受者ABO血型均相容，HLA配型符合可允许错配原则，淋巴细胞毒实验（CDC）均为阴性，群体反应性抗体（PRA）＜10%者61例、10%＜PRA＜49%者5例、PRA>50%者3例。免疫抑制方案为：环孢素（CSA）+霉酚酸酯（MMG）+泼尼松（Pred）或他克莫司（FK506）+霉酚酸酯（MMG）+泼尼松 （Pred）三联免疫抑制方案。

根据实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和指南^[4]将患者分成：确诊、临床诊断、拟诊和非感染组。对照组采用排除IA病人标本。排除标准为：（1）未确诊或临床诊断非曲霉菌感染；（2）抗真菌治疗无效而换用抗生素或免疫抑制剂治疗有效，不符合微生物诊断标准或痰等标本中培养出致病性细菌者。69例患者中对照组病例10例，男性5例，女性5例，病人均经临床证实为非曲霉菌感染患者。余59例患者中感染部位：肺部47例、鼻腔鼻窦感染2例、神经系统1例、泌尿系4例、皮肤2例、多器官受累3例（肺-皮肤、肺-皮肤-脑、肺-鼻窦-脑各1例），其中最常见感染部位为肺部占84.74%。感染发生时间分布：术后1~3个月11例（18.64%），术后3~6个月35例（59.32%），术后6~12个月3例（5.1%），术后12 个月以后10 例（16.95%）。4 例病理学确诊IA 病例（肺穿刺活检病理证实2例、移植肾动脉血管病理证实1例、切口局部病理证实1例）男女各2例；临床诊断IA病例31例，男性18例、女性13例；拟诊IA病例24例，男性13例、女性11例。

所有研究对象空腹抽血5 mL，切口置室温30 min待血液凝固。2720 g/min 4 ℃离心10 min后吸取上清，用于检测。BG检测采用Glucatell试剂盒（Bio-Rad公司产品），GM测定采用Platelia-Aspergillus试剂盒（Bio-Rad公司产品）。操作严格按照试剂盒说明进行，每一次操作均设的阳性及阴性对照，由同一位研究人员独立进行。

血清1，3-β-D-葡聚糖浓度高于20 pg/mL为阳性，否则为阴性。

每次实验均必须以标准血清A值均值于0.3~0.8 之间、阳性对照A值/标准A值均值>1.5、阴性对照A值／标准A值均值＜O.5作为实验内质控。被检血清的GM值计算公式为：被检血清A值/标准血清A值，GM值＜l 为阴性，l＜GM值＜.5 为可疑阳性，GM值>1.5为阳性。

用SPSS19.0软件进行统计分析。所有数据均采用均数±标准差表示，统计学方法为单因素方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

本次研究的人群中，确诊IA患者4例，临床诊断IA患者31 例，拟诊IA患者24 例，对照组为10 例，而各组血浆1，3-β-D葡聚糖的阳性例数分别为4例，23例，14例与3 例。血清BG 的敏感性是：69.49%，特异性是70%，阳性预测值是93.18%，阴性预测值是35.71%。而各组血浆1，3-β-D葡聚糖的浓度（表 1）可以看出：和对照组相比，其他3组的BG浓度均明显升高，具有显著差异（P=0.000），和确诊IA组相比，临床诊断IA组和拟诊IA组也有统计学差异（P=0.000），而临床诊断IA组和拟诊IA组之间浓度无显著差异（P=0.416）。

表 1(Table 1)

表 1 各组血浆1，3-β-D葡聚糖的浓度 Table 1 Serum levels of 1,3-beta-D-glucan in different groups Group Sample size Sample's concentration (case) (pg/mL) Confirmed diagnosis 4 61.01±2.36 Clinical diagnosis 31 30.02±9.96 Recommended diagnosis 24 25.41±9.61 Non-infected group 10 9.82±2.38 F 33.175 P 0.000

表 1 各组血浆1，3-β-D葡聚糖的浓度 Table 1 Serum levels of 1,3-beta-D-glucan in different groups

本次研究的人群中，确诊IA患者4例，临床诊断IA患者31例，拟诊IA患者24例，对照组为10例，而各组血浆半乳甘露聚糖的阳性例数分别为4例，28例，18例与1例。血清半乳甘露聚糖的敏感性是：84.75%，特异性是90%，阳性预测值是96.15%，阴性预测值是52.63%。表 2中各组血浆半乳甘露聚糖的浓度显示，其他3组的血浆半乳甘露聚糖浓度和对照组相比，显著升高（P=0.000）；而且确诊组、临床诊断组和拟诊组之间也均有显著差异（P=0.000，P=0.001）

表 2(Table 2)

表 2 各组血浆半乳甘露聚糖的浓度 Table 2 Serum levels of galactomannan in different groups Group Sample size Sample's concentration (case) (pg/mL) Confirmed diagnosis 4 3.58±0.11 Clinical diagnosis 31 2.56±0.77 Recommended diagnosis 24 1.79±0.68 Non-infected group 10 0.38±0.11 F 35.989 P 0.000

表 2 各组血浆半乳甘露聚糖的浓度 Table 2 Serum levels of galactomannan in different groups

BG是除隐球菌、接合菌外，所有酵母菌及丝状真菌细胞壁上的一种成分，能特异度激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。检测血BG水平是预示真菌感染的一项有效指标。Odabasi等^[9-11]经研究确定血浆BG水平≥60 pg/mL 为阳性界值，其敏感度为97%，特异度93%，发现检测该真菌抗原比临床确诊真菌败血症平均提前10 d，G试验可作为IFI的一种有效筛查方法，具有早期诊断价值。本次研究将BG的浓度≥20 pg/mL为阳性界值^[12]，结果显示，4例确诊者的血清G试验均为阳性，31例临床诊断的患者中23例阳性，24例拟诊组中14例阳性，对照组中有3例假阳性。BG的敏感性是：9.49%，特异性是70%，阳性预测值是93.18%，阴性预测值是35.71%。3 组患者的血清1，3-β-D葡聚糖均高于BG）对照组，且确诊IA组的浓度显著高于临床诊断IA组和拟诊IA 组，但临床诊断IA 组和拟诊IA组之间无显著差异。

GM是曲霉菌细胞壁的一种热稳定性多糖蛋白，当曲霉菌在组织中侵袭、生长时可释放入血，研究发现，IA患者GM阳性表达可早于临床表现和影像学改变前数天。抗真菌治疗后血清GM升高预示预后不良^[13]。GM 试验主要适用于免疫功能受损者侵袭性曲霉菌病的诊断，动态观察结果变化更有诊断价值。目前国内外广泛用于侵袭性曲霉菌感染的抗原诊断试剂盒的灵敏度在29%~100%之间。由于该抗原与多种机会真菌、细菌（如双岐菌属）、药物（半合成青霉素等）存在广谱的交叉反应^[14-15]，会导致检测出现假阳性。而血循环中的GM非持续性存在、会被很快清除，卡泊芬净使用以及肺曲霉球的存在等因素均可导致假阴性结果^[16]。本次研究结果显示，4例确诊者的血清GM试验均为阳性，31例临床诊断的患者中28例阳性，24例拟诊组中18例阳性，对照组中有1 例假阳性。血清半乳甘露聚糖的敏感性是：84.75%，特异性是90%，阳性预测值是96.15%，阴性预测值是52.63%。和对照组相比，其他3组的GM浓度均显著升高；在这3组人群中，确诊组的浓度显著高于临床诊断组和拟诊组，临床诊断组的GM浓度亦高于拟诊组，差异有统计学意义。

本研究结论如下：BG检测和GM检测在侵袭性曲霉菌的诊断中有较高的敏感性和特异性，且阳性预测值均能达到90%以上。和BG检测相比，GM检测的灵敏度和特异性更高。血中的1，3-β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖可以作为侵袭性曲霉菌的诊断依据之一，浓度升高提示发生感染的可能。同时开展BG检测和GM检测能提高诊断效能，减少漏诊。