百草枯（paraquat,PQ）是一种广泛使用的剧毒类除草剂，经口摄入20%浓度的百草枯5~15 mL即可致死，目前无特效解毒药，肺纤维化导致的呼吸衰竭是最主要的死亡原因。患者存活率和中毒剂量密切相关，口服40~50 mL存活率不足10%，口服超过60 mL，存活率不足1%^{[1, 2]}。根据患者中毒病史、血液及尿液百草枯检测可以明确诊断。治疗方案主要包括减少百草枯继续吸收、清除血液及组织中的百草枯、抗氧化、激素及细胞毒药物的使用^{[1, 3]}。大量研究证明^[4-6]，血液净化技术，尤其是血液灌流（HP）在清除体内的百草枯方面具有重要作用，并且开始越早，疗效越好。目前HP和CRRT治疗多集中在中毒后的前3 d，且HP的频次也是逐渐递减，而高强度HP联合长时程CRRT治疗是否可以进一步提高疗效尚未见报道。本例患者经口摄入百草枯约50 mL后继发急性肾损伤，在常规治疗的基础上，我们采用了高强度的HP（2 h/次，3次/d，连续9 d）联合长时程CRRT治疗（连续10 d），取得了较好的临床效果，患者肾功能逐渐恢复正常，动态CT检查未见明显肺纤维化，随访半年，患者无不适。该个案报道可为临床抢救百草枯中毒患者提供参考。

男性患者，20岁，因“口服百草枯50 mL伴恶心呕吐14 h”入院。患者口服百草枯后出现恶心、呕吐及气促，在当地医院予洗胃、灌肠、抑酸、护胃等治疗后转入我院。入院时患者生命体征平稳，体格检查无明显异常。生化检查：尿素氮10.2 mmol/L，肌酐155 μmol/L。肝功及心肌酶谱正常，氧合指数425 mmHg（未吸氧）。入院后胸部X线检查提示：两肺纹理增多，未见实质病变。

CRRT 机型为Prisma Flex，滤器类型为M100 （AN69），CVVH模式，血泵流速为200 mL/min，采用后稀释法，置换液流速2300 mL/h，入院后第1 天开始治疗，持续10 d；血液灌流，每天3次，每次2 h，血液灌流器类型为YTS-180，血泵流速为150 mL/min，持续9 d，共灌流27次，血液灌流和血液滤过序贯进行。生化指标在珠江医院医学检验中心检测，百草枯浓度在广东省职业病防治院检测。在血液净化过程中，予以药物治疗（后期部分治疗于外院完成），甲强龙1.0 g/d，治疗2 d，改为80 mg/次，1次/12 h，连用11 d，之后改为强的松口服，30 mg/d，两周后逐渐减量，再3 周停药；环磷酰胺0.5 g/d，治疗2 d，改为0.2 g/d，连用4 d。同时予抗氧化、抑酸、护胃、预防感染及营养支持等治疗。

患者经高强度HP、长时程CRRT及大剂量甲强龙、环磷酰胺治疗后生命体征一直平稳，血白细胞计数一过性下降，7 d后血尿素氮及肌酐水平开始下降，尿量开始逐渐增加，氧合指数一直维持在370~490 mmHg 之间（表 1）。随访半年，患者病情稳定，血肌酐浓度逐渐恢复正常。

表 1(Table 1)

表 1 患者器官损伤指标的动态变化 Table 1 Dynamic changes of the indexes for organ injuries indexs of organ injury and Ultrafiltrate of CRRT D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 UV(mL) 360 860 970 505 390 415 490 1045 1190 Cr(μmol/L) 201 313 252 254 207 240 212 188 178 Urea(mmol/L ) 11.8 9.4 12.2 16.6 12.5 16.9 14.7 13.5 3.3 Ultrafiltrate(mL) 0 0 615 770 1350 1677 859 1267 984 PaO2/FiO2（mmHg） 425 476 490 470 449 490 370 475 418 Dn represents days after poisoning.

表 1 患者器官损伤指标的动态变化 Table 1 Dynamic changes of the indexes for organ injuries

治疗后患者血液中百草枯浓度迅速下降，中毒后第7天转阴，第19天复查仍为阴性。尿液中百草枯浓度中毒后7 d内呈现上升趋势，第19天显著下降（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 血液及尿液百草枯浓度动态变化 Table 2 Changes of paraquat concentration in blood and urine Paraquat（PQ） D2 D4 D7 D19 Blood PQ（μg/L) 170 14.5 Negative Negative Urine PQ（μg/L) 339 788 44 Dn represents days after poisoning.

表 2 血液及尿液百草枯浓度动态变化 Table 2 Changes of paraquat concentration in blood and urine

患者胸片显示中毒后3 d内双肺纹理增粗、模糊，双肺斑片状渗出影，下肺为著，提示双肺炎症性改变，第3天至第9天肺纹理无明显增多（图 1）。

图 1(Figure 1)

图 1 百草枯中毒后患者胸片动态变化 Figure 1 Chest radiographies of patient,2 (A),3 (B),5 (C) and 9 (D) days after paraquat poisoning.

患者CT检查显示中毒后第7天双肺透亮度降低，肺纹增多、模糊，小斑片状渗出影，双侧胸腔少量积液，提示双肺间质性炎性改变，双侧胸腔积液。中毒后第15天至第58天，患者肺部炎症及双侧胸腔积液逐渐吸收，肺部主要表现为轻微间质性改变（图 2）。

图 2(Figure 2)

图 2 百草枯中毒后患者肺部CT动态变化 Figure 2 Chest CT scans of patient,7 (A),15 (B),27 (C),35 (D) and 59 (E) days after paraquat poisoning.

百草枯是1，1-二甲基-4，4联吡啶阳离子盐，易溶于水，口服中毒后迅速吸收入血，2 h 内血药浓度达到峰值，10~15 h内肺组织浓度达峰值，主要经由肾脏排出体外^[7-8]。百草枯中毒最主要的靶器官是肺，其次是肾，肝脏也可受累，主要表现为肺纤维化、肾小管坏死、转氨酶及胆红素升高^{[2, 7-11]}。百草枯致病机制尚未完全明确，目前已知氧化应激和炎症反应在其中发挥了重要作用，抗氧化和抗炎治疗已成为药物治疗的重要组成部分^{[1, 12]}。 研究显示，在药物治疗的基础上联合血液净化治疗，可以进一步提高疗效，改善患者预后。我们通过连续9 dHP（2 h/次，3次/d）联合10 d CRRT成功救治了1例口服50 mL百草枯后迅速出现急性肾损伤的患者，治疗后患者血肌酐浓度逐渐恢复正常，动态CT检查未见明显肺纤维化，随访6个月，患者无不适。

HP和CRRT是临床常用的血液净化技术，是救治中毒、肾功能不全、严重内环境紊乱和MODS的重要手段^{[5, 13]}。血液灌流主要用于中毒救治，可清除已经吸收入血的有毒物质，从而降低血液及组织中的毒物浓度，减轻组织损伤^{[5, 14]}；CRRT可清除血液中的中大分子物质，包括大部分炎症介质和外源性毒素，可用于各种原因导致的肾功能不全。根据患者的病情不同，HP和CRRT可以单独或联合应用。在该病例中，患者口服百草枯剂量大，并且早期出现急性肾功能不全，尿量明显减少，这严重限制了百草枯经肾排泄，从而加重百草枯对机体的毒性作用。百草枯是水溶性小分子物质，血液灌流和CRRT均可清除，研究显示血液灌流可以高效清除百草枯^[4]，而CRRT不仅可以进一步清除血液及组织中残留的毒物，同时可以清除体内后续产生的大量炎症介质及其他有害成分。因此，患者入科后立即予以HP和CRRT序贯治疗，通过浓度检测发现，患者血液中的百草枯浓度显著下降，中毒后第4天浓度降为第2天的8.5%，第7天转阴。考虑患者存在严重的肾功能障碍，尿量明显减少，毒物主要通过血液净化清除，这进一步证明了血液净化在百草枯清除中的重要作用，尤其是早期出现肾功能不全患者，更需要血液净化治疗以清除毒物及保护器官。

目前临床百草枯中毒血液净化治疗多为短疗程，主要集中在中毒后3 d以内。该个案显示，患者血液净化3 d后尽管血液中百草枯浓度显著下降，但尿液中百草枯浓度仍有339 μg/L，并且第7天上升至788 μg/L，中毒后第19天尿液中百草枯仍为阳性。同时，由于百草枯在肺组织中浓度高于血液，因此，HP治疗后容易出现反跳现象，而重复HP可以防止反跳现象^[15]。同既往报道相比，该患者的治疗特点是在传统药物治疗基础上进行了更高强度（9 d，27次）的血液灌流和更长时程（10 d）的CRRT，取得了良好的临床疗效。这提示高强度的血液灌流和长时程的血液滤过可能发挥了额外的作用。

综上所述，本例患者最终能取得较好的临床治疗效果，其主要原因可能是在药物治疗的基础上早期予以高强度血液灌流及长时程的血液滤过，从而最快速度及最大限度地降低血液及组织中的百草枯含量，减轻了百草枯本身及其诱发的炎性介质对肺脏和其他组织的损伤。由于该报道仅为个案，是否高强度血液灌流及长时程血液滤过对百草枯中毒的救治效果具有普遍性，还需要更多的临床实践及大样本的对照研究进行验证。