2015, Vol. 35
前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia,BPH）是泌尿外科的常见病多发病之一，近年来中国人口老龄化，BPH整体患病人数和发病率呈上升趋势，部分抽样调查报道BPH发病率已经达到26.8%~66.9%，90岁以上男性几近100%[1-2]。BPH病程中后期，腔镜下手术是主要治疗方法，包括经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate,TURP）、双极等离子切除术（bipolar plasmakinetic resection of theprostate,PKRP）及钬激光剜除术（holmium laserenucleation of the prostate,HoLEP）等常见术式。对于3种手术的优劣性比较，大多数观点认为TURP、PKRP和HoLEP这3种手术对BPH疗效相当，但对于3者手术安全性和并发症方面尚存有一定争议，术后并发症缺乏一致性评价标准是产生分歧的主要原因[3-5]。本研究通过引入国际上最近出现的Clavien-Dindo分级比较3种手术并发症及安全性差异，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 入选病例及一般资料收集2010年1月~2013年12月在我院泌尿外科接受TURP、PKRP和HoLEP的BPH患者625例，年龄53~89岁，前列腺质量38~112 g，合并糖尿病、高血压、冠心病、慢性支管炎等一般性内科疾病的有224例。病例纳入标准：有典型下尿路梗阻症状，临床体征、辅助检查和尿流动力学检查支持诊断，排除前列腺癌患者，PSA≤10 μg/mL；服用5α还原酶抑制剂、α受体阻滞剂或二者联合6个月以上疗效不佳；术前检查无泌尿系结石和神经源性膀胱功能障碍病史；无重要脏器功能障碍和严重基础疾病。入选病例按照术式分为3 组：TURP 组、PKRP组和HoLEP组
1.2 设备及手术方法3组患者采用椎管内麻醉或全麻，取膀胱截石位，手术由同1组医生完成。TURP组采用德国Wolf电切系统，电切功率120~130 W，电凝功率60~70 W，非糖尿病患者采用5%葡萄糖溶液冲洗，糖尿病患者采用电切灌洗液（每100 mL灌洗液含甘露醇5 g）。PKRP组采用英国Gyrus等离子体双极电切系统，电切功率120~160 W，电凝功率为80~100 W。HoLEP 组采用美国Lumenis钬激光系统，频率40~50 Hz，能量1.5~2.0 J/s，功率为60~100 W，PKRP 和HoLEP 均采用0.9%生理盐水冲洗。手术方法：电切镜经尿道进入后确认双侧输尿管口、膀胧颈部、精阜等解剖标志，对于两侧叶增生为主，在膀胧颈5点及7点处切出标志沟，然后沿包膜切除大部分侧叶和尖部组织。对于三叶都有增生者，切除中叶后再按上法切除，术后留置导尿管。
1.3 研究方法及并发症评价记录病程、年龄、合并基础疾病及术中一般情况等数据，经直肠超声（Transrectal ultrasonography,TRUS）测定前列腺体积。采用Clavien-Dindo分级评价3组并发症情况，Clavien-Dindo分级对术后并发症分为Ⅰ~Ⅴ级，Ⅰ级：出现不需要药物、内镜、外科等处理的并发症，但包括退烧、止吐、止痛、电解质等一般性对症处理药物，包括切口局部感染、理疗等处理；Ⅱ级：切口感染需抗生素治疗、输血、全肠外营养、药物（不含Ⅰ级所用药物）；Ⅲ级：需外科、内镜、介入放射治疗等进一步处理，其中Ⅲa 不需要全身麻醉处理，Ⅲb 需要全身麻醉；Ⅳ级：危机生命的严重并发症，包括中枢神经系统并发症、ICU监护处理，其中Ⅳa为单器官功能不全，Ⅳb为多器官功能不全；Ⅴ级为死亡[6, 7]。
1.4 统计分析采用统计软件SPSS 18.0进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法，组间两两比较采用Mann-Whitney检验。
2 结果 2.1 3组患者术前一般情况等基线资料比较3组患者的一般资料如年龄、病程、合并内科疾病及保守治疗时间等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。
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表 1 3组患者基线资料的比较 Table 1 Comparison of the baseline data among the 3 groups (Mean±SD) |
3 组并发症比较发现：TURP组总体上高于PKRP组和HoLEP组，其中TURP组电解质失平衡显著高于PKRP 组和HoLEP 组（TURP vs PKRP：χ2=22.259，P=0.000；TURP vs HoLEP：χ2=30.479，P=0.000）。TURP组术中大量失血显著高于PKRP组和HoLEP组（P均<0.05）。尿路刺激症状3组间及组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05），TURP 组显著高于PKRP 组，PKRP显著高于HoLEP。TURP组尿路堵塞明显高于HoLEP 组（P<0.05）。TURP 组前列腺电切综合症（Transurethral resection syndrome,TRUS）显著高于PKRP组和HoLEP组（P均<0.05）。TURP组术后勃起功能障碍（Erectile dysfunction,ED）增加例数显著高于PKRP组和HoLEP组（P均<0.05，表 2）。
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表 2 3组患者并发症发生及Clavien-Dindo分级标示情况 Table 2 Incidences of the complications and their labeling with Clavien-Dindo Classification in the 3 groups (n/%) |
根据每例患者并发症发生情况并纳入相应Clavien-Dindo分级进行统计，同一患者发生多次或多级并发症者按Clavien-Dindo 最高分级计算。TURP、PKRP 和HoLEP 3 组总并发症发生率分别为93.93%（201/214）、79.23%（164/207）、72.55%（148/204），3组间差异有统计学意义（P=0.000）。3组比较显示：Ⅰ级并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）；Ⅱ级并发症比较差异有统计学意义（P<0.05），TURP组显著高于PKRP组和HoLEP组（P均<0.05）。Ⅲ级和Ⅳ级并发症比较差异有统计学意义（P<0.05），其中TURP组显著高于HoLEP组（P<0.05）。3组中仅TURP组出现1例Ⅴ级并发症，死亡原因为TRUS（表 3）。
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表 3 3组患者并发症的Clavien-Dindo分级统计结果 Table 3 Data of Clavien-Dindo Classification in the 3 groups (n/%) |
BPH发病率呈逐渐上升趋势，发病率与年龄呈正相关，目前已经成为中国老年男性的一个重要公共卫生问题[1, 3]。泌尿腔镜下微创前列腺手术是主流方法，外科治疗方法包括：开放切除及泌尿腔镜下前列腺电切、等离子汽化切除术、激光切除等几种方法，其代表微创术式包括：TURP、PKRP和HoLEP。总体上来讲，3种术式在临床上应用广泛，术后尿路梗阻症状均能获得显著改善，疗效值得肯定[8-9]。由于缺少手术并发症统一的判定和分级标准，不同文献在报道手术并发症及安全性方面有较大差异。Dindo等[10]在总结6336手术病例资料后于2004年提出Clavien-Dindo手术并发症分级系统，以量化手术并发症发生率和严重程度，Clavien-Dindo分级在国外迅速得以应用和完善，近年来，国内泌尿外科领域也有初步探索和应用[11]。
本研究分别统计了3组625例患者并发症发生情况，发现TURP 组绝大部分单项并发症发生率高于PKRP组，而PKRP组大部分高于HoLEP组，其中有统计学意义的有：电解质失平衡、术中大量失血、尿路刺激症状、尿路堵塞、TRUS、ED。电解质失平衡应和TRUS的发生与TURP术中5%葡萄糖冲洗液重吸收有关，这也是TURP显著劣势之一[3, 8]。尿路刺激症状包括尿频、尿急、尿痛症状，TURP高温电切的热效应损伤导致该组发生率明显增加，PKRP和HoLEP都是低温切割技术，PKRP切割厚度为0.5~1.0 mm，热损伤小，尿路刺激症状发生率小[12]，HoLEP的钬激光切割厚度不超过0.5 mm，有精确高效的组织切割作用，热损伤更小，尿路刺激症状较PKRP发生率更小[13]。TURP凝固止血作用较差，既往有研究报道术中切除1 g前列腺组织可能带来10 ml 失血[14]，而HoLEP被称为“无血切割”，术中出血少是相对TURP显著优势之一[8]。因TURP热损伤较深，术后创面形成焦痂，术后焦痂脱落仍有可能导致术后继发出血，若穿透包膜可能损伤前列腺尖部血管神经束，导致术后ED增加[14]。脱落焦痂及出血形成的血凝块可引起尿管堵塞，导致TURP术后尿管堵塞发生率增加。
本研究TURP、PKRP和HoLEP 3组总并发症发生率分别为93.93%（201/214）、79.23%（164/207）、72.55%（148/204），其中TURP 发生率显著高于PKRP 和HoLEP组（P<0.05），PKRP组略高于HoLEP组但差异无统计学意义（P>0.05）。按照Clavien-Dindo 分级显示：Ⅰ级和Ⅴ级并发症3 组间差异无统计学意义（P>0.05），而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级差异有统计学意义（P<0.05），其中TURP 组Ⅱ级并发症显著高于PKRP 组和HoLEP 组（P<0.05），TURP组Ⅲ、Ⅳ级并发症显著高于HoLEP组（P<0.05），PKRP组Ⅲ、Ⅳ级并发症略高于HoLEP组但差异无统计学意义（P>0.05）。因Clavien-Dindo分级中一些Ⅰ级并发症多数（如尿道刺激症状）在临床上不需要特别处理，临床医师多忽视。国内泌尿外科领域有为数不多的Clavien-Dindo 分级报道，但对于Clavien-Dindo 分级采用并不一致，曾星等[15]将Clavien-Dindo分级轻中度（Ⅰ、Ⅱ级）和重度（Ⅲ、Ⅳ级）并发症来进行分析，万方宁等[6]报道中则直接忽略了Ⅰ级并发症。国外Oranusi CK等[16]报道362例经尿道前列腺切除的并发症总发生率为40.1%，该研究Ⅰ级并发症仅纳入了尿失禁和膀胱瘘两种Ⅰ级并发症，导致Ⅰ级并发症发生率偏低，但Ⅱ级以上并发症发生率与本研究相似。因此，以后研究中如何认定Ⅰ级并发症，是否纳入Ⅰ级并发症还有待商榷。
Clavien-Dindo分级可使手术并发症评价更加标准化，更具可比性，在国外近年手术并发症评价中获得强烈推荐[17]。笔者观点认为：Clavien-Dindo 分级是针对整个外科系统手术并发症分级评估而建立的，对专科领域适应性不够好，标准不够细分，专科化特色不强，很多专科特色的并发症没有先例可参考，Clavien-Dindo分级也未提出具体参考标准，导致评估者对并发症选择偏倚较大。Elkoushy等[18]调查泌尿研究生住院医师和主治医师对Clavien-Dindo 分级评判结果差异发现：Clavien-Dindo分级认知差异将会导致分级结果偏倚。尿路刺激症状是腔镜前列腺手术常见高发Ⅰ级并发症，本研究严格按照Clavien-Dindo分级进行并发症评估，但纳入较多Ⅰ级并发症导致总发生率偏高。因此，Clavien-Dindo 分级仍有较大的补充和完善空间，有必要使评估标准更加详细和统一，以适应各个手术专科特点[7, 17]。
从本研究对3 种术式并发症的单独列项统计和Clavien-Dindo分级评价来看，TURP因为出血多、并发症多、安全性低等特点，已失去BPH治疗“金标准”临床价值。PKRP和HoLEP并发症少，安全性高，疗效相似，临床推荐使用。据文献报道，HoLEP较PKRP具有出血更少，住院时间、膀胱冲洗和留置导尿时间更短，发展潜力更大[9]，这与本研究部分结果一致。本研究引入Clavien-Dindo分级来评价腔镜前列腺手术并发症，肯定存在纰漏和不足，希望以后得到同行的建议和修正，以进一步完善Clavien-Dindo并发症分级。
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