自1978年首例试管婴儿出生至今，体外受精胚胎移植技术（IVF-ET）已取得了巨大的进展，被认为是不孕症夫妇最终的治疗手段。临床上IVF-ET患者的治疗结局主要包括：未孕、生化妊娠、临床妊娠（包括单胎、双胎及以上多胎、宫外孕、宫内外同时妊娠、流产等）。然而，接受IVF-ET技术治疗的妇女妊娠并发症的发生率却远高于自然妊娠，其中，流产率为7.11%~8.14%^[1]，宫外孕发生率为0.3%~7.7%^[2-4]，而多胎率可高达16.7%~61.3%^[5-7]，这些并发症严重者可能危及患者健康和生命。对IVF-ET治疗结局的早期准确预测，一方面可以缓解患者精神压力和减少不必要的医疗费用，另一方面更有助于医生对患者进行后续监测和管理及早干预及治疗妊娠并发症，最大程度降低严重并发症对患者造成的身心危害。因此，探索胚胎移植术后对妊娠结局有预测价值的可靠指标具有重要的临床价值。

血清β-HCG测定和阴道B超检查是早期妊娠常用的检测方法，但阴道B超在妊娠5~6周前的作用有限，血清β-HCG是胚胎移植术后临床用来确定早期妊娠和预测治疗结局的有用指标。目前，国内普遍采用在胚胎移植术后14~16 d通过测血β-HCG的方法来诊断妊娠和判断预后^[8-9]。那么，这个时间点是否可以前移及最早可以前移到什么时候呢?本研究将测血β-HCG的时间点前移至胚胎移植术后9 d，探讨胚胎移植术后9 d和11 d血清β-HCG值对妊娠结局的预测价值。

选择2012年12月~2014年2月在清远市人民医院生殖医学中心行常规体外受精（IVF）或单精子卵胞浆内注射（ICSI）并行胚胎移植术的患者，纳入标准：①接受新鲜或冻融胚胎移植术；②所有移植胚胎均为受精后72 h卵裂期胚胎；③胚胎移植后9 d和11 d在本中心进行血清β-HCG检测以确诊是否妊娠；④对于已妊娠者，胚胎移植后28 dB超检查确定是否临床妊娠，并至少随访至孕12周。共纳入210例患者，累计接受227个移植周期，年龄31.07±4.38岁，其中新鲜胚胎移植周期127个，冻融胚胎移植周期100个，平均每周期移植胚胎数为1.9个（1~2个）。

所有患者均采用短效长方案：于月经第21天使用达菲林（促性腺激素释放激素激动剂，GnRHa）0.05~0.l mg皮下注射15 d降调节，降调达标后，采用FSH/HMG/HCG方案促超排卵，期间通过阴道B超和监测血清激素水平（LH、P、E2）监测卵泡发育情况，当1个优势卵泡直径≥19 mm，或2~3个优势卵泡≥17 mm，血E2达到平均每个优势卵泡（≥14 mm卵泡）250~300 pg/mL时，停用Gn，当晚注射HCG 5000~10 000 IU，36 h后B超引导下经阴道取卵，根据患者情况进行IVF或ICSI受精，72 h选取优质胚胎进行移植（移植胚胎数目≤2枚），取卵后常规予黄体酮60~80 mg支持至妊娠10周，部分患者于移植日、移植后3 d和6 d采用HCG2000 U肌注。

自然周期冻融胚胎移植：在自然月经周期第10天开始B超和血清黄体生成激素（LH）监测排卵，至卵泡破裂。排卵后3 d移植第3天胚胎（移植胚胎数目≤2枚）。自排卵后予黄体酮40 mg~60 mg/日支持至妊娠10周，部分患者于移植日、移植后3 d和6 d采用HCG 2000 U肌注。

促排卵周期冻融胚胎移植：应用来曲唑/FSH/ HMG促排卵，卵泡发育到18~20 mm时给予HCG5000~10 000 U以诱发排卵。排卵后3 d移植第3天胚胎（移植胚胎数目≤2枚）。自排卵后予黄体酮40 mg~60 mg/d支持至妊娠10周，部分患者于移植日、移植后3 d和6 d采用HCG 2000 U肌注。

人工周期冻融胚胎移植：从月经或撤退性出血的第2~3天起，戊酸雌二醇2~8 mg/d，8~14 d后根据B超监测子宫内膜厚度，酌情调整戊酸雌二醇剂量；内膜≥8 mm时，肌注黄体酮40~80 mg/d，在给黄体酮第4天移植第3天的胚胎（移植胚胎数目≤2枚）；移植后继续予戊酸雌二醇和黄体酮支持至妊娠10~12周。

于胚胎移植后第9天、第11天上午8~9点空腹抽取静脉血2 mL，离心分离获得血清，测定血清β-HCG的浓度。测定方法采用化学发光法（美国贝克曼公司DIX80，试剂盒亦由该公司提供），每天室内质控均在控。

将患者妊娠结局分为：未孕（A组）、生化妊娠（B组）和临床妊娠（C组），C组内分为单胎妊娠组（C1）、双胎妊娠组（C2）、早孕流产组（C3）、宫外孕组（C4）、宫内合并宫外孕组（C5）。各组判断标准如下：从胚胎移植后监测血β-HCG值 < 10 U/L为未孕（A组）；从胚胎移植后监测至孕12周，血β-HCG值先暂时性升高（>10 U/L），但超声检查宫内及宫外未见孕囊者诊断为生化妊娠（B组）；移植后β-HCG值升高且超声检查子宫内或宫外有孕囊者，诊断为临床妊娠（C组），C组中一个孕囊位于宫内者为单胎妊娠组（C1组），两个孕囊位于宫内者为双胎妊娠组（C2组），经B超证实宫内有妊娠囊，但未及胎心搏动或虽有胎心搏动仍于孕12周内流产者为早孕流产组（C3组），B超或手术和病理证实孕囊位于子宫以外部位者为宫外孕（C4组），B超或手术和病理证实孕囊同时位于宫内及宫外称宫内合并宫外孕组（C5组）。

数据用SPSS19.0软件包进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，由于数据不符合正态分布，因此应用Kruska-Walis进行非参数检验比较各组之间的差异，并且应用ROC曲线计算出一个界值，以此界值反映出所测β-HCG的最大敏感度和特异度，预测妊娠结局。ROC曲线下面积（Areas Under the Curve, AUC）的统计学意义如下：AUC < 0.5没有预测价值，0.5≤AUC < 0.7具有较少的预测价值，0.7≤AUC < 0.9具有中度预测价值，0.9≤AUC < 1具有较高的预测价值，AUC=1预测价值最佳。

患者的年龄为31.07±4.38岁，体质量指数（BMI）为21.48±3.02，移植日子宫内膜厚度为10.80±2.55 mm，A、B、C1、C2、C3、C4、C5各组之间均无统计学差异（P > 0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 227个移植周期患者的基本情况 Table 1 General demographic and clinical data of the cycles and pregnancy outcomes Group N (cycles) Age (year) BMI Endometrium thickness (mm) A 99 31.86±4.96 21.63±3.13 10.82±3.29 B 16 31.94±4.92 22.36±3.61 10.38±1.90 C 112 30.25±3.57 21.23±2.83 10.83±1.78 C1 63 30.41±3.89 21.06±2.60 11.12±1.72 C2 36 29.92±3.08 20.79±3.03 10.58±1.90 C3 5 31.80±4.87 24.24±3.40 9.86±1.48 C4 7 29.86±1.77 22.30±1.96 10.60±1.63 C5 1 27.00 25.20 8.50 Total 227 31.07±4.38 21.48±3.02 10.80±2.55 A:Non-pregnancy group; B: Biochemical pregnancy group; C: Clinical pregnancy group; C1: Single pregnancy group; C2: Twin pregnancy group; C3: Early abortion group; C4: Ectopic pregnancy group; C5: Intrauterine pregnancy complicated with ectopic pregnancy group.

表 1 227个移植周期患者的基本情况 Table 1 General demographic and clinical data of the cycles and pregnancy outcomes

行胚胎移植周期227个，诊断为未孕（A组）的99周期，诊断为生化妊娠（B组）的16周期，诊断为临床妊娠（C组）的112周期。各组在移植后9 d和11 d β-hCG值（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 3种不同治疗结局患者血清后9和11 d β-HCG值比较 Table 2 Serum β-HCG levels on d9 and d11 in 3 groups with different pregnancy outcomes (Mean±SD, IU/L) Group n d9β-HCGa d11β-HCGb Ratio of d11/d9 β-HCG A 99 7.49±5.54 2.71±2.36 0.30 B 16 35.89±25.25 45.54±49.43 1.05 C 112 81.27±48.04 228.09±157.15 2.74 a: χ2=162.29, P=0.000; b: χ2=177.45, P=0.000 for comparison between the 3 groups.

表 2 3种不同治疗结局患者血清后9和11 d β-HCG值比较 Table 2 Serum β-HCG levels on d9 and d11 in 3 groups with different pregnancy outcomes (Mean±SD, IU/L)

临床妊娠中单胎妊娠（C1组）63周期，双胎妊娠（C2组）36周期，早期流产（C3组）5周期，宫外孕（C4组）7周期，宫内合并宫外孕（C5组）1周期，各组间在移植后第9天β-hCG与移植后第11天β-hCG见表 3。C5组由于例数较少，未参与比较。

表 3(Table 3)

表 3 临床妊娠不同结局患者血清后9 d和11 d β-HCG比较 Table 3 Comparison of serum β-HCG levels on d9 and d11 between the subgroups of group C (Mean±SD, IU/L) Group n d9β-HCGa d11β-HCGb Ratio of d11/d9 β-HCG C1 63 62.95±31.55 166.43±89.46 2.72 C2 36 127.93±40.61 379.71±157.42 2.81 C3 5 42.76±22.00c 89.54±22.99d 2.29 C4 7 27.09±24.10 80.47±45.00 3.15 a: χ2=56.67, P=0.000; b: χ2=57.96, P=0.000 for comparison between the 4 groups; c, d, P > 0.05 between C3 and C4.

表 3 临床妊娠不同结局患者血清后9 d和11 d β-HCG比较 Table 3 Comparison of serum β-HCG levels on d9 and d11 between the subgroups of group C (Mean±SD, IU/L)

生化妊娠和临床妊娠以移植后9 d β-HCG=49.05 U/L为界值时，预测临床妊娠的敏感度为73.2%，特异度为87.5%，阳性预测率为97.6%（β-HCG≥49.05 U/L时提示为临床妊娠），阴性预测率为31.8%（β-HCG < 49.05 U/L时提示为生化妊娠）；11 d以β-HCG=51.2 U/L为界值时，预测临床妊娠的敏感度为98.2%，特异度为87.5%，阳性预测率为98.2%（β-HCG≥51.2 U/L时提示为临床妊娠），阴性预测率为87.5%（β-HCG < 51.2 U/L时提示为生化妊娠）；移值后9及11 d的ROC曲线下面积分别为0.815与0.948，具有预测价值（图 1）。

图 1(Figure 1)

图 1 预测生化妊娠及临床妊娠血清β-hCG ROC曲线 Figure 1 ROC Curve of β-hCG for predicting biochemical pregnancy and clinical pregnancy.

单胎及双胎妊娠移植9 d以β-HCG=105.15 U/L为界值时，预测双胎妊娠的敏感度为81.1%，特异度为90.5%，阳性预测率为82.9%（β-HCG≥105.15U/L时提示为双胎妊娠），阴性预测率为89.06%（β-HCG < 105.15U/L时提示为单胎妊娠）；11 d以β-HCG=241.75U/L为界值时，预测双胎妊娠的敏感度为83.8%，特异度为87.3%，阳性预测率为78.9%（β-HCG≥241.75U/L时提示为双胎妊娠），阴性预测率为90.16%（β-HCG < 241.75U/L时提示为单胎妊娠）。9 d及11 d的ROC曲线下面积较为接近（0.897与0.899)，具有预测价值（图 2）。

图 2(Figure 2)

图 2 预测单胎妊娠及双胎妊娠血清β-hCG ROC曲线 Figure 2 ROC curve of β-hCG for predicting single pregnancy and twin pregnancy.

不孕症患者普遍存在焦虑心理^[10]，胚胎移植术后希望尽早知晓治疗结果。目前国内生殖中心判断患者是否妊娠普遍选用的时间点是胚胎移植术后的14~16 d^[8-9]。那么，这个时间点是否可以前移及最早可以前移到什么时候呢?

Caroline等^[11]通过对154例患者177个IVF周期的检测，发现ET后12 d（即取卵后15 d）血β-hCG值可准确诊断妊娠和预测妊娠结局。Legro等^[12]对77例胚胎移植后9 d的供卵IVF周期使用放射免疫法测定β-hCG值，发现虽然受精后6 d滋养层形成时开始分泌微量HCG，但胚胎移植后9 d可能由于胚胎延迟着床，或滋养细胞的增殖还没有达到一定的数量时不能分泌足够量的HCG，因此胚胎移植后9 d单纯进行β-HCG的测定不能准确地预测妊娠结局。而黄仲英等^[13]则采用微粒子酶免疫分析法（MEIA）对80例IVF-ET术后的患者于胚胎移植后2 d隔日测血β-hCG，发现未孕组在移植后8 d降至0~16（mU/mL），多数在10 d降至0，宫内继续妊娠组在移植后8或10 d开始有不同程度的回升，且从8 d开始，妊娠组血β-hCG水平明显高于未孕组，差异有显著性，因此，作者认为IVF-ET妊娠的早期诊断，至少可提前到ET后12或10 d，甚至可早至ET后8 d。

鉴于以上报道，目前胚胎移植术后第9~11天血清β-hCG值对IVF治疗结局的判断和妊娠结局的预测尚无明确结论。因此，本文采用化学发光法对227名行胚胎移植术的患者在移植后9 d和11 d检测其血β-hCG值对她们的治疗结局进行了早期诊断。本文结果表明，未孕组9 d血β-hCG值为7.49±5.54 U/L（0~22 U/L），11 d血β-hCG值为2.71±2.36 U/L（0~10 U/L），明显低于生化妊娠和临床妊娠组。大部分未孕组患者9 d血β-hCG值已经降至诊断界值10 U/L以下，但由于部分患者黄体支持时应用了外源性HCG的干扰，导致这部分未孕患者9 d血β-hCG值高于诊断界值10 U/L，但所有未孕组患者11 d血β-hCG值较9 d均有进一步下降趋势，11 d与9 d β-hCG比值为0.27，明显低于生化妊娠组（0.86）和临床妊娠组（2.63）。与Legro等^[2]的结论一致，本文中单次检测移植9 d血β-hCG值并不能准确判是否妊娠，但9 d、11 d血β-hCG值结合11 d与9 d β-hCG比值则可准确诊断是否妊娠的治疗结局。对于这部分明确种植失败的患者，则可及时终止不必要的黄体酮注射，减少她们身体的痛苦和心理焦虑等待的时间。

胚胎移植术后早期血β-hCG值不仅具有诊断患者是否妊娠的作用，而且具有预测患者妊娠结局（如：生化妊娠、流产、异位妊娠、多胎妊娠等）的功能^[14-15]。

本研究显示临床妊娠组IVF-ET后9 d和11 d血清β-hCG值高于生化妊娠组，且以移植9 d β-HCG=49.05 U/L为界值时，预测临床妊娠的敏感度为73.2%，特异度为87.5%，阳性预测率为97.6%（HCG≥49.05 U/L时提示为临床妊娠），阴性预测率为31.8%（HCG < 49.05 U/L时提示为生化妊娠）；而以移植11dβ-HCG=51.2 U/L为界值时，预测临床妊娠的敏感度可达到98.2%，特异度为87.5%，阳性预测率98.2%（HCG≥51.2 U/L时提示为临床妊娠），阴性预测率为87.5%（HCG < 51.2 U/L时提示为生化妊娠）；11 d的ROC曲线下面积为0.948，提示11 d β-HCG对于生化妊娠或临床妊娠的结局具有高度预测价值。

IVF-ET后多胎妊娠的发生率远高于自然妊娠。本研究中双胎妊娠率为32.14%（36/112）。双胎妊娠组的9 d和11 d血清β-HCG水平显著高于单胎妊娠组（127.93±40.61 vs 62.95±31.55 IU/L，379.71±157.42 vs 166.43±89.46 IU/L），而两组间11 d/9 d β-HCG比值并无显著差异，这说明HCG绝对定量与胚胎着床数目有关，而HCG倍增速度则可能与滋养细胞的发育有关。本研究中，单胎及双胎妊娠以移植9 d β-HCG=105.15 U/L为界值时，预测单胎妊娠的敏感度为81.1%，特异度为90.5%，阳性预测率为82.9%，阴性预测率为89.06%；11 d以β-HCG=241.75 U/L为界值时，预测单胎妊娠的敏感度为83.8%，特异度为87.3%，阳性预测率为78.9%，阴性预测率为90.16%。9 d及11 d的β-HCG值对单双胎具有相似的预测价值（9 d及11 d的ROC曲线下面积分别为0.897与0.899）。目前国内外文献关于单次血清β-HCG值预测多胎妊娠的最早时间为胚胎移植后12 d^[15]，本研究显示，预测多胎妊娠的时间点可提前至移植后9 d。

本研究中，早期流产率为4.46%（5/112），宫外孕发生率为6.25%（7/112），宫内并宫外孕率为0.89%（1/112）。胚胎移植后9 d、11 d流产组和宫外孕组血清β-HCG值均显著低于双胎和单胎妊娠组（P < 0.01），但流产组和宫外孕组血清β-HCG值无统计学差异。在本研究中，胚胎移植后9 d、11 d血清β-HCG值预测流产和宫外孕的ROC曲线下面积分别为0.206和0.194，均小于0.5，提示9 d、11 d的血清β-HCG值均不能预测早期流产、宫外孕的发生。这可能与流产和宫外孕患者滋养细胞分泌的异常模式有关，也可能与本研究样本量偏少有关，以后尚需扩大样本量进一步验证。