卵巢高反应是控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation, COS）过程中生殖医学工作者研究的热点之一^[1-2]。针对卵巢高反应患者，如何根据既往诊治策略调整重复周期COS的方案、更为个体化治疗、提高重复周期的临床妊娠率并减少卵巢过度刺激综合征等不良结局已成为临床医生和患者共同关注的问题^[3]。本研究回顾性分析第一治疗周期为卵巢高反应的患者，行重复周期超促排卵治疗的临床资料及实验室数据，以期了解相同方案重复周期治疗对卵巢反应性的影响，并探索改善重复IVF-ET助孕结局的有效途径。

选择2008年1月~2011年12月在南方医院生殖医学中心首次采用垂体降调节长方案超促排卵施行IVF-ET的30例高反应患者再次COS的临床资料进行回顾性分析。所有研究对象纳入标准为满足下述所有条件：年龄25~40岁；双侧附件完整；月经周期规律；自然月经周期第3天基础卵泡刺激素（bFSH）≤10 mIU/mL；均采用黄体中期长方案且临床资料完整；第一治疗周期按照本中心标准为卵巢高反应患者，再次在我中心进行第2次IVF治疗；受精方式均为IVF；无吸烟或酗酒；配偶精液常规2次检查（至少间隔1个月）各项参数均在正常参考值范围内。排除标准为以下任一：超促排卵禁忌证；纳入研究前3个月内使用过甾体激素或其它影响内分泌的药物者；施行第2天胚胎移植、囊胚移植或两步移植；coasting方案；复发性流产；赠卵；子宫畸形或子宫内膜器质性病变者以及既往有盆腔结核病史者。其中原发性不孕11例，继发性不孕19例；主要不孕原因包括盆腔卵管因素、子宫内膜异位症、实行3次人工受精未孕、多囊卵巢综合征及混合因素。

COS方案均采用黄体中期长方案，根据患者基础窦卵泡计数（AFC）及体质指数（BMI）选择适量的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长效制剂[达菲林，法国博福-益普生（天津）制药]，用量范围1.20~1.875 mg；或短效制剂[达菲林，法国博福-益普生（天津）制药]，用量范围0.05~0.10 mg，具体方案按照本中心技术常规^[4]。

自取卵日始，患者每日肌注黄体酮60 mg或经阴道塞4颗微粒化黄体酮胶囊（安琪坦，英维达公司）行黄体支持。胚胎移植后12~14 d测定血β-hCG水平了解是否妊娠，移植后4周经阴道超声观察到妊娠囊及原始心管博动者判定为临床妊娠（所有获得临床妊娠患者持续随访至妊娠终止）。

有研究以获卵数作为参考，认为获卵数超过10个即是卵巢高反应^[5-6]；Tolikas等^[7]选择获卵数超过12个以上；Wu等^[8]定义获卵数 > 15个为高反应患者。另有研究参考hCG日血清E₂水平的绝对值，当E₂ > 5500 pg/mL时为卵巢高反应^[9-10]。Bahçeci等^[11]则以hCG日血清E₂水平的百分位数界定，认为 > 90百分位数E₂水平为卵巢高反应^[12]。Pan等^[13-14]参考获卵数≥15个或hCG日血清E₂水平 > 3000 pg/mL。Kol等^[15]认为既往有OHSS病史或因OHSS高风险导致流产周期也为高反应患者。上述标准相对简单，可操作性强，且未将患者年龄、卵巢储备功能、外源性药物剂量等因素合并考虑；我中心据文献报道结合上述标准，制定本中心高反应标准需同时符合获卵数≥15个且hCG日血清E₂水平 > 3000 pg/mL。

采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验；计数资料应用绝对数和相对数表示；率的比较应用χ²检验；均以P < 0.05表示有统计学差异。

患者首次就诊时平均不孕年限3.57±2.32年，基础卵泡刺激素（bFSH）水平7.07±1.54 mIU/mL，基础雌激素（bE₂）水平39.07±19.03 pg/mL，基础窦卵泡（bAFC）16.55±5.90个，体质指数（BMI）20.64±2.42 kg/m²。经过第1周期COS治疗后，平均行冷冻胚胎移植周期1.67±1.12个。

两次COS治疗患者的降调节剂量、促性腺激素（Gn）应用总量、Gn刺激时间、hCG日内膜厚度、hCG剂量、hCG日黄体生成素（LH）水平、hCG日孕酮（P）水平均无统计学意义（P > 0.05），患者接受重复周期治疗时的年龄（32.55±3.78岁）较第一周期治疗时（31.47±3.85岁）显著增加（P < 0.001），Gn启动剂量、hCG日E₂水平显著下降（P < 0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 患者重复周期治疗促排用药及激素水平比较 Table 1 Comparison of patients with repeated treatment cycles of in COS and hormone levels Item First COS cycle Repeated cycle t P Age（year） 31.47±3.85 32.55±3.78 13.690 0.000* GnRH-a dose（mg） 0.54±0.66 0.66±0.67 0.826 0.415 Starting dose（IU） 215.00±76.73 188.75±73.35 2.057 0.049* Total dosage for Gn（IU） 2287.08±873.01 2216.67±761.20 0.435 0.667 Gn stimulatin days 11.00±2.12 11.27±2.07 0.580 0.566 Endometrial thickness on hCG day（mm） 11.17±2.36 10.81±2.22 0.953 0.348 hCG dose（IU） 6800.00±2023.99 7433.33±2207.88 1.790 0.084 E2 level on hCG day（pg/mL） 4170.40±1319.84 3349.77±1700.76 2.324 0.027* LH level on hCG day（mIU/mL） 1.72±1.13 1.65±0.91 0.406 0.688 P level on hCG day（ng/mL） 1.04±0.41 0.96±0.41 0.944 0.353

表 1 患者重复周期治疗促排用药及激素水平比较 Table 1 Comparison of patients with repeated treatment cycles of in COS and hormone levels

两次COS治疗患者新鲜周期移植胚胎数、2原核（PN）数、卵子受精数、2PN卵裂数、冷冻胚胎个数以及因卵巢过度刺激综合征（OHSS）高危倾向的周期取消率均无显著性差异（P > 0.05），患者接受重复周期治疗时的获卵数（16.10±7.19）较第一周期治疗时（19.60±4.51）显著减少（P < 0.05），优质胚胎形成率及临床妊娠率显著提高（P < 0.05）。见表 2。且按照本中心标准，再次助孕治疗患者发生卵巢高反应的比例为40%（12/30），没有患者发生中重度OHSS。

表 2(Table 2)

表 2 患者重复周期治疗实验室数据及临床结局比较 Table 2 Comparison of patients with repeated cycles of laboratory data and clinical outcomes Item First COS cycle Repeated cycle t/χ2 P Number of retrieved oocytes 19.60±4.51 16.10±7.19 2.289 0.030* Embryo transfer number 2.00±0.79 2.13±1.17 0.548 0.588 Number of 2PN 11.70±5.40 9.50±6.03 1.836 0.077 Number of normal fertilization 13.40±5.69 11.17±6.48 1.729 0.094 Number of 2PN cleavage 11.30±5.45 9.20±5.82 1.776 0.086 Number of frozen embryo 7.47±5.31 6.27±6.01 1.060 0.298 Good quality embryo rate per attempt 28.32%（96/339） 45.65%（126/276） 19.816 0.000* Clinical pregnancy rate 14.81%（4/27） 54.17%（13/24） 6.880 0.009* Tendentious OHSS cancellation rate 6.67%（2/30） 10.00%（3/30） 1.000

表 2 患者重复周期治疗实验室数据及临床结局比较 Table 2 Comparison of patients with repeated cycles of laboratory data and clinical outcomes

COS是辅助生殖技术实施的重要环节，其目的在于较自然月经周期募集更多的卵母细胞，以提高临床妊娠率。即使应用统一的COS方案，卵巢对药物的反应性仍存在个体差异和周期差异。在临床工作中，依据卵巢反应性不同大致可以分为卵巢低反应、正常反应和高反应3种类型，但迄今学术界对其程度划分尚无公认的界定标准；卵巢高反应是否影响IVF-ET的妊娠结局目前也存在争议。Kosmas等^[16]对既往的9项回顾性研究进行系统性分析，显示垂体降调节方案中，尚无高质量证据证实hCG日E₂水平与IVF助孕的临床妊娠率有关联。Kyrou等^[17]前瞻性研究207例39岁以下患者行固定拮抗剂方案hCG日E₂水平与妊娠结局，显示E₂浓度与是否妊娠无关；但对高反应患者，即使改善胚胎质量，也不能抵消高E₂浓度对子宫内膜容受性的潜在不利影响。Wu等^[8]回顾性分析274个IVF周期，结果显示高E₂水平不影响IVF结局，尽管E₂ > 5000 pg/mL时胚胎着床率和妊娠率有所下降，但并无统计学差异。Imudia等^[18]研究提示，hCG日E₂水平 > 90百分位数的患者卵子受精率下降，但不影响胚胎着床率、临床妊娠率及自然流产率。Joo等^[19]回顾性研究455个新鲜IVF-ET周期hCG日的E₂水平与临床结局，显示合适的E2水平与妊娠结局密切相关，且合适的E₂水平取决于患者年龄， < 38岁以下患者E2水平介于3000~4000 pg/mL较为合适，≥38岁患者则介于2000~3000 pg/mL较为合适。Imudia等^[12]研究显示hCG日E₂ > 3450 pg/mL会增加不良产科结局（如分娩小于胎龄儿、先兆子痫）的发生风险。上述结论差异可能与各研究采用的研究方法、界定指标及研究对象不同相关。

对第一周期助孕结局欠佳的高反应患者，再次助孕时可考虑更换COS方案，或应用相同方案调整用药；目前对“高反应”的定义尚不一致、此类患者对Gn的有效阈值范围相对较窄、个体化的卵巢刺激既是临床治疗难点也是研究的热点，在重复周期中调整治疗策略尤其重要，故本文为避免不同COS方案对助孕结局的影响，联合参考血清E₂水平及获卵数，纳入标准严格，从自身前后COS对比的视角出发，分析小样本应用长方案行IVF周期治疗的临床特点，结果显示：高反应患者再次助孕治疗发生卵巢高反应的比例为40%（12/30）；两次COS治疗患者的降调节剂量、Gn应用总量、Gn刺激时间、hCG日内膜厚度、hCG剂量、新鲜周期移植胚胎数、2 PN数、卵子受精数、2PN卵裂数、冷冻胚胎个数以及因OHSS高危倾向的周期取消率均无显著性差异（P > 0.05）；Gn启动剂量、hCG日E₂水平、获卵数较第一周期治疗时显著降低，可能与减小启动剂量后达到相对适合的FSH阈值范围，在Gn应用总量相似的基础上，募集适量的卵泡、将雄激素优势微环境转化为雌激素优势微环境后继续生长发育，保证优势卵泡对FSH的敏感，且避免了雌激素过度升高带来的负面影响。患者接受重复周期治疗时的年龄较前相比绝对数增加不多，且均值均小于35岁（与该类型患者获得相对更多的可移植胚胎，增加行冷冻胚胎移植的次数有关），尽管有统计学差异但从临床角度考虑对COS的影响在可接受范围之内。优质胚胎形成率及临床妊娠率显著提高，说明COS方案合适的E₂范围有利于获得一定数量和质量的卵子，改善胚胎质量和妊娠结局，与前述部分学者的研究结论一致，也与我们的前期研究相符^[20]。本资料中尚无患者发生中重度OHSS，考虑与我中心采取有效地预防措施有关，自取卵当日应用羟乙基淀粉氯化钠注射液静脉滴注，部分高反应患者在知情告知并取得其同意后行全部胚胎冷冻+择期行冷冻胚胎移植^[21]。

综上所述，对于高反应患者，助孕前充分评估卵巢储备功能，行长方案治疗时应注意减小Gn启动剂量，从而减少卵巢发生高反应的风险，获得一定数量和质量的卵子，有助于改善助孕结局。