近年来，随着医疗水平的日益提高和人们健康意识的不断增强，许多恶性肿瘤得以被及时发现和有效治疗，恶性肿瘤的缓解率和治愈率都稳步提升。然而，由于手术以及放化疗可严重损害卵巢储备功能，随之而来的愈后女性患者生育问题，便成为临床研究亟待解决的新课题。2012年4月~2013年10月，本中心对3例妇科恶性肿瘤术后合并卵巢储备功能严重降低的不孕患者行个体化促排卵周期体外受精-胚胎移植（IVF-ET），均成功获得妊娠，现报道如下，并结合文献对恶性肿瘤女性患者术后的生育问题进行探讨。

1 临床资料

病例1：患者28岁。2002年2月（18岁）因左侧卵巢肿物于外院开腹行“左侧卵巢肿瘤切除术+同侧淋巴结清扫术”。病理报告：左侧卵巢粘液性囊腺癌，中分化，Ⅰa期。术后予环磷酰胺+阿霉素化疗4次（2002年2月~2002年6月）。2004年开始有正常性生活，采用避孕套避孕2年，2006年始未避孕，5年未孕。故于2011年1月、2月在外院予克罗米芬促排卵2周期，超声监测有优势卵泡，未孕。2012年4月来我中心就诊，诊断为：原发性不孕症；左侧卵巢粘液性囊腺癌（Ⅰa期），卵巢癌根治术后10年；卵巢储备功能严重降低。患者初潮年龄12岁，既往月经周期为25~30 d，术后经量减少，周期仍为25~30 d。2012年5月24日月经周期第3天基础激素水平检测：卵泡刺激素（FSH）30.86 U/L，黄体生成素（LH）9.50 U/L，泌乳素（PRL）569.43 mU/L，雌二醇（E₂）8.19 pg/mL，睾酮（T）0.24 ng/mL，孕酮（P）1.02 ng/mL，肿瘤标志物：CA125 19.8 U/mL，CEA 0.85 ng/mL，AFP 1.9 ng/mL，CA-153 5.8 U/mL，CA-199 19.16 U/mL。阴道超声检查仅见右侧卵巢1个窦状卵泡。2012年5月30日月经周期第9天（D9）超声检查见右侧卵巢1个卵泡直径8 mm，内膜厚度7.9 mm。D12阴道超声见右侧卵巢1个卵泡12.5 mm，内膜厚度10.8 mm。D14超声见右侧卵巢2个小卵泡，直径分别为8 mm、7 mm，故取消本周期。2012年6月25日月经第7天（D7）来诊，生殖激素检测：血清FSH 9.55 U/L，LH 16.03 U/L，E₂ 16.04 pg/mL，P 0.98 ng/mL。阴道超声提示右侧卵巢1个优势卵泡，直径为12.5 mm，予HMG 150 U/d +思则凯0.25 mg/d注射3 d。第10天血清LH 9.69 U/L，E₂ 552.50 pg/mL，P 0.91 ng/mL，卵泡直径为16.5 mm，内膜厚度为11.4 mm。当日20:00给予hCG 10 000 U肌肉注射，36 h后行阴道超声引导下取卵术，获卵1枚，行IVF获得2PN1个。取卵后第3天移植8 ℃胚胎1枚。取卵日起给予补佳乐6 mg/d+达芙通40 mg/d+hCG 2000 U/3 d进行黄体支持。移植后第10天血清P 48.8 ng/mL，β-hCG 313.6 U/L，第12天血清P 38.93 ng/mL，β-hCG 634.8 U/L。胚胎移植后30 d（孕6⁺⁵周）阴道超声确定为宫内单活胎。孕期顺利，2013年3月于孕39+4周顺产一健康男婴，体质量为3350 g。该患者未行母乳喂养，产后36 d月经复潮。

病例2：患者27岁。2008年4月（22岁）于外院开腹行“右侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术+大网膜切除术”。病理示:右侧卵巢无性细胞瘤，Ⅰa期。术后定期复查，未复发。2009年开始有正常性生活，未避孕未孕3年。2012年5月、7月于外院行克罗米芬促排卵1周期和自然周期监测排卵，均有优势卵泡，未孕。2012年9月来我中心就诊，诊断为：原发性不孕症；右侧卵巢无性细胞瘤（Ⅰa期），卵巢癌根治术后5年；卵巢储备功能减退。患者初潮年龄13岁，月经周期为26~30 d，术后经量减少，周期仍为26~30 d。2012年11月14日月经周期第2天基础激素检测：FSH 10.63 U/L，LH 3.88 U/L，PRL 237.86 mU/L，E₂ 52.37 pg/mL，T 0.05 ng/mL，P 0.69 ng/mL，CA125 20.8 U/mL。阴道超声见左侧卵巢窦状卵泡6个。其余检查未见明显异常。2013年1月9日月经第4天超声检查左侧卵巢可见6个窦状卵泡，采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案，于2013年4月16日月经周期第16天予达菲林1.875 mg肌肉注射，达到降调节标准后，即予丽申宝225 U/d启动，共用12 d，hCG日血清FSH 0.44 U/L，LH 0.361 U/L，E₂ 1003.01 pg/mL。获卵5个，经IVF后获得2PN 3个，取卵后第3天移植两枚胚胎，分别为8 ℃和7 ℃。黄体支持方法同上，移植后第11天血清E₂ 338.41 pg/mL，P 56.38 ng/mL，β-hCG 248.6 U/L。胚胎移植后30 d（孕6⁺⁵周）阴道超声确定为宫内单活胎，孕期顺利。2014年2月于孕40⁺³ d顺产一健康女婴，体质量3440 g。该患者行母乳喂养，月经尚未复潮。

病例3：患者33岁。2007年于孕40余天因个人因素行人流术。2008年4月（29岁）因右侧乳房浸润性导管癌行保乳手术治疗，病理示：右侧乳房浸润性导管癌（Ⅱ期）。免疫组化：ER（+），PR（-），HER2（+++），VEGF（+），EGFR（-），E-Cad（++）。术后予环磷酰胺+表柔比星化疗4周期（2008年4~7月）。后行乳腺局部放疗24次（2008年7~9月）。完成放化疗后规律服用他莫昔芬至2012年9月，定期复查，未见复发。术后避孕至2012年9月。2013年6月来我中心就诊，诊断为：右侧乳房浸润性导管癌术后，未避孕未孕1年余。2013年8月19日月经第2天（D2）阴道超声示：内膜线状，左侧卵巢见2个窦状卵泡，右侧卵巢未见窦状卵泡，子宫后壁等回声31 mm×25 mm，子宫前壁等回声27 mm×23 mm。次日血清FSH 8.66 U/L，LH 4.11 U/L，E₂ 57.65 pg/mL，P 0.90 ng/mL。采用拮抗剂方案，使用来曲唑5 mg/d+果纳芬笔300 U/d联合促排卵4 d，D5起予HMG 300 U/d+思则凯0.25 mg/d注射5 d，hCG日左侧卵巢2个卵泡直径分别为15.5 mm和18 mm，右侧卵巢内1个卵泡直径8 mm，内膜厚约9.3 mm，血清FSH 30.07 U/L，LH 5.69 U/L，E₂ 196.90 pg/mL，P 0.81 ng/mL。予hCG 10 000 U肌肉注射，36 h后行阴道超声引导下取卵术，获得1枚MII卵，行胞浆内单精子注射（ICSI）后获得2PN，第2天形成4C胚胎1枚，继续培养后观察胚胎停止发育，取消移植。第2周期于2013年10月23日月经第8天来诊，生殖激素检测：FSH 7.47 U/L，LH 5.71 U/L，E₂ 59.43 pg/mL，P 1.81 ng/mL。超声见左侧卵巢1个优势卵泡，直径8 mm，右侧卵巢1个优势卵泡，直径9 mm，内膜厚约7.9 mm。应用拮抗剂方案，予HMG 225 U/d启动，3 d后予HMG 150 U/d+思则凯0.25 mg/d注射3 d，hCG日超声见左侧卵巢1个优势卵泡，直径17 mm，右侧卵巢1个优势卵泡，直径16 mm，其余4个卵泡8~9 mm，内膜厚约12.3 mm。生殖激素检测：FSH 15.91 U/L，LH 4.59 U/L，E₂ 720.30 pg/mL，P 1.39 ng/mL。当晚肌注hCG 10 000 U，36 h后行阴道超声引导下取卵术，双腔穿刺抽吸5个卵泡，左侧最大卵泡中未取到卵子，从其余4个较小卵泡中获卵4枚，其中MII 3枚，行ICSI受精，次日观察2PN2枚、MⅡ1枚。取卵后第3天移植胚胎2枚，分别为8 ℃、5 ℃。黄体支持同病例1。移植后第12天血清P > 60 ng/mL，E₂ 974.50 pg/mL，β-hCG 685.4 U/L。胚胎移植后30 d（孕6⁺⁵周）阴道超声确定为宫内单活胎。2014年7月剖宫产一健康女婴，体质量3550 g。该患者行母乳喂养，月经尚未复潮。

2 讨论 2.1 恶性肿瘤治疗对女性卵巢储备功能和生育力的影响

随着医疗模式的转变和医疗水平的提高，恶性肿瘤的治疗的目标已不再局限于提高生存率，同时要求尽可能保存患者的生育功能、提高愈后患者的生活质量。妇科恶性肿瘤对女性生育力的影响包括肿瘤本身对患者生育功能的影响以及肿瘤治疗过程中的手术、放疗和化疗对卵巢储备功能的影响、对青春期女性子宫发育的影响、广泛盆腔手术对盆腔结构、输卵管功能的影响等，其中又以卵巢储备功能降低对女性生育力影响最为严重。

卵巢储备指的是女性卵巢皮质内含有的原始卵泡的数量和质量。女性原始卵泡在出生时约100~200万个，到青春期减少至30~50万。目前，尚没有确切的研究表明在女性卵巢内存在生殖干细胞，因而在女婴出生后，卵巢皮质内的原始生殖细胞数量不再增加，而是随着年龄的增长不断耗竭。盆腔手术操作、放疗、化疗均有可能加速卵泡的耗竭甚至杀灭卵泡，从而影响患者卵巢储备功能。目前常用的卵巢功能评估方法主要有月经周期、年龄、基础窦状卵泡总数、基础卵泡刺激素、抑制素B、抗苗勒氏激素水平、克罗米芬刺激试验等，而其中最好的预测方法尚存在争议^[1]。

2.1.1 恶性肿瘤对女性卵巢储备功能和生育力的影响

部分恶性肿瘤本身即可能影响患者生育功能。Domingo等^[2]统计了223例为保存生育力而在放化疗前行超促排卵治疗的恶性肿瘤患者的治疗结局，结果显示，恶性肿瘤患者的取卵日E₂水平及获卵数均显著低于非肿瘤患者对照组，而这种差异在雌激素受体阳性的肿瘤患者中更为明显。Friedler等^[3]也通过系统回顾和荟萃分析证实，为保护生育力而行控制性超促排卵治疗的恶性肿瘤患者，在接受放化疗前其获卵数即显著低于同龄的健康对照组。原因可能在于恶性肿瘤会显著影响卵母细胞质量，并可通过影响内分泌及代谢而影响生育力。同时，肿瘤患者携带的特定的突变基因也可能导致卵巢低反应。

2.1.2 盆腔手术对女性卵巢储备功能和生育力的影响

许多妇科恶性肿瘤患者如本文前两例患者，有过盆腔手术史。Ginsburg等^[4]统计了13例肿瘤治疗前冻存胚胎患者和113例单纯肿瘤切除术后行IVF/配子输卵管内移植（GIFT）患者的助孕治疗结局后认为, 化疗前冻存胚胎患者获卵数和优质胚胎数均多于单纯肿瘤局部切除术后未行放化疗患者。原因不仅在于单侧或双侧卵巢手术会直接影响患者卵巢储备，其他盆腔手术操作也可能直接损伤卵巢组织及其血供，或由于术后盆腔炎等并发症而造成卵巢储备功能的降低。

2.1.3 化疗对女性卵巢储备功能和生育力的影响

化疗药物一般通过两条途径损害卵巢功能，一是损伤下丘脑-垂体系统引起卵巢功能不全，二是直接损伤卵巢。其对卵巢功能的影响主要包括卵巢皮质纤维化和各级卵泡数量的减少^[5]。而卵巢受损的程度与化疗药物的剂型、叠加作用、累积剂量、药物浓度、持续时间、用药方式、化疗方案及化疗时的年龄密切相关。已有研究表明，在各类化疗药物对卵巢的毒性作用中，以烷化剂最为明显，其次为顺铂、阿霉素，而氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等影响较小^[6]。化疗药物达到累积量可能会影响卵巢及生育功能，而对于未达到终身累积量者，对卵巢功能可能无明显影响或影响为一过性。化疗相关停经的发生率与年龄成正相关，而停经的持续时间与年龄成负相关。有文献报道，在32岁以下年轻患者中，90%以上可在化疗结束后4.5~24个月恢复月经，激素水平亦随之恢复^[7]。而另一研究结果显示，治疗开始时大于36岁的患者化疗后停经的比例明显高于小于36岁者，可达到90%~100%，且发生永久停经的比例明显增高^[8]。本中心至今共接诊恶性肿瘤术后合并不孕症患者5人，除本文报道的3例患者外，其他两例均为乳腺癌术后化疗病人，就诊时已发生闭经多年，阴道超声示双侧卵巢显示不清，故未接受进一步助孕治疗。

2.1.4 放疗对女性卵巢储备功能和生育力的影响

部分恶性肿瘤如宫颈癌、乳腺癌对放疗敏感，因而这部分患者多接受过局部放疗。放射线可作用于细胞核，影响DNA复制，从而导致细胞受到永久性阻滞或凋亡。卵巢是女性生殖系统中对辐射最敏感的部位，超出一定剂量的射线将对卵巢产生不可逆的损伤，导致卵巢体积缩小、皮质萎缩、间质纤维化、卵泡数目减少和卵细胞损伤^[5]。其损害程度主要由卵巢接受的放射剂量、范围和患者年龄决定。Thibaud等^[9]研究发现在青春期前≤10 Gy的全身放射导致的卵巢衰竭率高达55%~80%。虽然分次照射可减弱其对卵巢的毒性作用，但≥15 Gy的照射量仍无一例外的导致卵巢衰竭。随后的研究进一步证实，当卵巢受到的直接照射剂量在0.6 Gy以下时，卵巢功能几乎不受影响；0.6~1.5 Gy时，可能对40岁以上的女性卵巢功能产生一定影响，1.5~8.0 Gy时，约50%~70%的15~40岁女性可出现卵巢功能衰竭；超过8.0 Gy时，几乎所有年龄段的女性都将发生不可逆的卵巢损害^[10]。

2.1.5 他莫昔芬对女性卵巢储备功能和生育力的影响

本文例3患者在放化疗结束后曾服用他莫昔芬5年。作为选择性雌激素受体调节剂，他莫昔芬能与体内的雌激素竞争性结合靶器官的雌激素受体，阻断雌激素介导信号通路，从而抑制雌激素依赖性肿瘤的生长，是所有激素受体阳性的乳腺癌患者术后辅助治疗的标准药物。但随着他莫昔芬的广泛应用，其对子宫内膜及卵巢储备功能的影响也日益受到关注。国内外已有多项研究证实，他莫昔芬可导致子宫内膜增生，增加患者尤其是绝经后患者子宫内膜癌的发病风险^[11]。同时，他莫昔芬可以通过竞争性结合下丘脑内的雌激素受体，从而解除了雌激素对下丘脑的负反馈调节作用，促进垂体释放FSH、LH，起到促排卵的作用，因而加速了绝经前女性卵泡的消耗，长期服用会影响患者卵巢储备功能^[11]。

2.2 恶性肿瘤愈后患者妊娠时机的选择

临床上，月经稀发、闭经或不孕等症状常常是卵巢储备功能降低患者就医的主要原因。但正如本文提到的3例患者一样，部分恶性肿瘤愈后患者治疗后并未发生停经或只是短暂闭经，肿瘤治疗结束一段时间后即恢复规律月经，甚至可自然受孕乃至正常生育，因而没有引起医生和患者足够的重视。Mierwo等^[12]研究发现，小剂量放疗和化疗虽可破坏一定数量原始卵泡数，却不致影响年轻患者治疗后的生育功能。其原因可能在于年轻患者卵巢储备功能较好，有更多的原始卵泡，且其卵巢髓质中的原始卵泡可能对放化疗等性腺毒性治疗有更强的抵抗力^[13]，使其在接受放化疗一段时间后可以得到恢复。但放化疗对患者卵巢储备的影响依然是存在的，这部分患者日后仍有发生卵巢早衰的倾向，可能在拟生育前即失去妊娠机会，而且考虑到妇科恶性肿瘤患者的复发问题，仍建议患者在无病存活期尽早妊娠。

同时，由于接受了盆腔手术尤其是放化疗的患者，卵巢储备、子宫发育、盆腔结构及输卵管功能均可能受到不同程度影响，不孕症发生率较高，因而对于自然妊娠不成功患者，尤其是卵巢储备功能降低的患者，应采取比普通不孕患者更积极的助孕治疗，以提高有限时间内的妊娠率。

另一方面，尽管目前尚无证据证明化疗药物会对妊娠结果产生不良影响^[14]，但由于治疗的毒性反应可能会影响生长中的卵母细胞^[15]，而人类原始卵泡发育至成熟卵泡大约需要7个月至2年时间，因此建议患者在无瘤生存2年后再妊娠^[7]。本文例1患者有单侧卵巢切除及化疗史，术后10年未复发，根据其AFC、FSH表明患者卵巢储备严重降低，若不积极助孕，患者确诊为卵巢早衰则无自卵受孕的机会，故我们给予改良拮抗剂方案进行助孕治疗。

2.3 恶性肿瘤患者生育力保存方法

本文将已发表的关于肿瘤愈后患者行IVF治疗的报道总结如表 1。可以看出，对于放化疗后再行助孕治疗的患者，其获卵数明显减少，妊娠率与活产率降低。因此，患者放化疗前行生育力保护可能获益更多。

对于女性恶性肿瘤患者，既要保护其生育力，又不能贻误治疗时机，影响其原发病的治疗效果。目前可能有效的生育力保护手段包括：制定低生殖毒性的放化疗方案，胚胎冷冻技术，卵子、卵巢组织冷冻技术、促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone, GnRH）类似物疗法等。

胚胎冷冻技术目前已十分成熟，但因受到法律、宗教、伦理等多方面的限制，该技术目前只能应用于已婚患者，同时其要求患者在肿瘤治疗前接受至少2周促排卵治疗，随后进行取卵及体外受精，因而可能延误患者治疗时机。而促排卵药物是否会对患者原发病产生影响，目前仍未有定论。

卵子及卵巢组织冻存技术可用于未婚及无性生活患者，但目前在国内尚未得到广泛开展，且因其需要行阴道超声或手术治疗，患者接受度较低。同时因恶性肿瘤患者可能存在凝血功能异常，增加了手术的风险。

同上述两种技术相比，GnRH类似物治疗不需促排卵及手术、不影响治疗时机及方案、易于被患者接受，具有明显优势。其对化疗患者的生育力保护作用已得到国内外多数学者认可，可降低卵巢早衰的发生率，提高愈后患者的妊娠率^[23]，是目前保存生育力较为理想的措施。但其保存生育力的作用及影响因素尚不十分明确，尚需更多临床试验加以佐证。

2.4 恶性肿瘤愈后患者接受助孕治疗的安全性

本文中3例患者术后均出现原发或继发性不孕症，经超促排卵周期IVF-ET获得妊娠。对于促排卵药物的应用是否会影响妇科恶性肿瘤的发生，增加患者术后复发风险，目前尚无定论。

本文例1、例2均为卵巢恶性肿瘤保守术后患者。已有的小样本的研究显示，对交界性、复发性交界性、侵袭性或低度恶性卵巢肿瘤保守术后患者行促排卵或IVF治疗是安全的，并未增加肿瘤的复发风险^[19]。同时，Venn等^[24]调查了29 700例接受IVF-ET治疗的育龄妇女，结果发现生殖道肿瘤发生与超促排卵没有相关性。对IVF超促排卵的Meta分析也认为，以不孕人群做对照，IVF超促排卵并未增加患者宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌的发病风险^[25]。

本报道例3为乳腺癌术后患者。由于乳腺癌与性激素关系密切，对于此类患者的促排卵治疗应更为谨慎。Ginsburg等^[4]提出对乳腺癌患者可在化疗前行促排卵，化疗后病情稳定时行冻融胚胎移植。但究竟此方案在超排卵时是否会加重乳腺癌病情，未有定论。此外，Oktay等^[26]比较了使用不同方案对乳腺癌患者进行控制性超排促卵的结局后认为，相较于单独使用他莫昔芬，使用小剂量卵泡刺激素结合他莫昔芬或来曲唑进行超促排卵可得到更好的效果，而结合使用来曲唑时血清中的雌二醇峰值比使用他莫昔芬更低，可能对乳腺癌的患者更有益。

综上所述，对于非激素依赖性肿瘤患者促排卵治疗是相对安全的，而对于部分激素依赖性肿瘤术后患者，也可以通过选择合理的促排卵方案，使患者在获得妊娠的同时并不增加恶性肿瘤复发的风险。由于化疗、放疗和手术等会影响卵巢储备，对于恶性肿瘤生存者，应该常规评估卵巢储备功能，对于已经出现卵巢储备严重降低的患者，积极给予助孕治疗，在密切监测和随访的前提下，通过制定安全合理的促排卵治疗方案，帮助更多的恶性肿瘤术后患者实现生育的愿望。