子宫腺肌病的发生有年轻化趋势，据报道在育龄妇女的发生率约为10%。有关子宫腺肌病在不孕患者中的发生率，各家研究报道不一，从6.9%^[1]~34.3%不等^[2]。经阴道超声检查（transvaginal ultrasound, TVS）诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性较高，分别为82.5%和84.6% ^[3]，且因其价廉方便、耐受性好、重复性好而成为妇科疾病诊断的一线方法，目前广泛用于诊断子宫腺肌病。当今世界，辅助生殖技术已经广泛用于治疗各种不孕症患者，对于伴有子宫腺肌病的不孕患者，其临床妊娠结局是否受到负面影响，文献报道极少，尚无定论。有研究报道认为子宫腺肌病降低了临床妊娠率、增加了自然流产率。本研究回顾分析TVS诊断的合并子宫腺肌病的不孕患者，进行体外受精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治疗的结局，探讨子宫腺肌病对IVF/ICSI-ET治疗结局的影响及其可能的原因，为临床应用IVF-ET治疗伴有子宫肌腺病的不孕患者提供参考和依据。

2008年1月~2013年4月在南方医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET的不孕症患者，研究组为子宫腺肌病患者，对照组为同期单纯因输卵管因素行IVF/ICSI-ET的不孕症患者。纳入标准：（1）患者的前3个IVF/ICSI-ET周期；（2）子宫腺肌病合并轻中度子宫内膜异位症患者；（3）超促排卵方案为GnRHa降调节长方案或GnRH拮抗剂方案；（4）年龄≤42岁。排除标准：（1）多囊卵巢综合征（PCOS）患者；（2）子宫腺肌病合并行子宫肌瘤或行子宫肌瘤或腺肌瘤手术切除；（3）伴有子宫内膜异位囊肿并行手术剥除；（4）男方隐匿性精子症。

TVS声像表现为：（1）子宫弥漫性增大，球形或类球形；（2）子宫肌层不均质回声；（3）子宫肌层呈现多个强或弱回声光团，且边界不清。符合以上条件中的2项或以上，伴或不伴其他声像学特征者诊断为子宫腺肌病^[4-6]。

本研究为回顾性病例对照研究，控制性超促排卵、黄体支持方案及临床结局的各项指标的判断均按本中心常规进行^[7]，根据男方精液情况决定受精方式。

新鲜周期胚胎着床率，临床妊娠率，早期流产率，每取卵周期活产率。

采用SPSS13.0统计软件建立数据库并进行统计学分析，数据以均数±标准差及百分比表示，均数的比较采用独立样本t检验，组间率的比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

研究组共纳入61例患者，对照组纳入164例患者。两组的不孕年限、体重指数（BMI）、基础雌二醇（bE2）、促性腺激素（Gn）天数、HCG日大于14 mm卵泡数均无统计学差异（P > 0.05）。两组的年龄、基础卵泡刺激素（bFSH）、窦状卵泡数（AFC）、促性腺激素（Gn）总量、获卵数、移植胚胎数均有统计学差异（P < 0.05）。校正年龄后，两组的基础FSH、AFC、Gn总量、获卵数、移植胚胎数均无统计学差异（P > 0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者基本情况比较 Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups (Means±SD) Parameter Study group (n=61) Control group (n=164) P P value after adjustment for age Age (year) 34.61±4.61 31.68±4.52 0.000 Types of infertility Primary 20.7% (16/61) 39.4% (59/164) 0.110 Secondary 79.3% (45/61) 60.6% (105/164) 0.110 Years of infertility 5.36±3.60 5.27±3.48 0.866 BMI (kg/m2) 21.00±2.56 21.18±2.51 0.601 Baseline FSH (U/L) 7.26±1.58 6.68±1.62 0.017 0.050 Baseline E2 (pg/ml) 40.00±11.73 42.77±16.75 0.167 AFC 11.1±4.6 12.9±4.4 0.007 0.261 Total Gn dose (U) 2 984.5±1 057.2 2 534.6±101 4.6 0.004 0.104 Total Gn days (day) 10.67±2.23 10.26±1.94 0.171 Number of≥14 mm follicles on HCG day 7.5±4.1 8.2±3.4 0.225 Number of oocytes retrieved 9.3±5.1 11.0±4.5 0.014 0.124 Number of embryos transfered 2.3±0.6 2.2±0.5 0.026 0.271

表 1 两组患者基本情况比较 Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups (Means±SD)

研究组新鲜胚胎移植周期的着床率、临床妊娠率及活产率均显著低于对照组（P < 0.05），而早期流产率显著高于对照组（33.3% vs 9.6%，P=0.013，表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者IVF/ICSI-ET新鲜周期临床结局的比较 Table 2 Comparison of clinical outcomes between the two groups Parameter Study group Control group P Cancellation rate 14.7% (9/61) 20.1% (33/164) 0.237 Implantation rate 23.4% (29/124) 41.1% (102/248) 0.000 Clinical pregnancy rate 40.4% (21/52) 55.7% (73/131) 0.044 Early abortion rate 33.3% (7/21) 9.6% (7/73) 0.013 Live birth rate 23.5% (12/51) 38.2% (50/131) 0.043

表 2 两组患者IVF/ICSI-ET新鲜周期临床结局的比较 Table 2 Comparison of clinical outcomes between the two groups

子宫腺肌病研究组中采用GnRHa降调节长方案和GnRH拮抗剂方案促排卵的两组患者，拮抗剂方案组患者的临床妊娠率有下降的趋势，而早期流产率有增加的趋势，但均无统计学差异（P > 0.05），可能与研究例数较少有关，而活产率显著低于GnRHa长方案组患者（P=0.025，表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 研究组中不同促排卵方案的IVF/ICSI-ET新鲜周期治疗结局的比较 Table 3 Comparison of clinical outcomes between different protocols of ovulation induction in the study group Parameter GnRHa long protocol group Antagonist group P Cancellation rate 14.8%(7/47) 14.3%(2/14) 0.662 Clinical pregnancy rate 45.0%(18/40) 25.0%(3/12) 0.184 Early abortion rate 27.8%(5/18) 66.7%(2/3) 0.247 Live birth rate 30.8%(12/39) 0%(0/12) 0.025

表 3 研究组中不同促排卵方案的IVF/ICSI-ET新鲜周期治疗结局的比较 Table 3 Comparison of clinical outcomes between different protocols of ovulation induction in the study group

目前对于有妊娠需求的不孕症患者，无创的MRI及TVS无疑是诊断子宫腺肌病的优先选择，2012年一项荟萃分析结果显示MRI诊断子宫腺肌病的敏感性、特异性分别为0.74（95% CI：0.67-0.81）、0.91（95% CI：0.88-0.93）^[8]，TVS与之相比，具有相似特异性，而敏感性稍高，且TVS价格便宜，易操作，临床可行性大，因此目前多数关于子宫腺肌病的研究均采用TVS诊断。本研究也是基于TVS描述子宫的声像图结果来诊断子宫腺肌病。

子宫腺肌病的发病率随着年龄的增长而增加，我们的研究对象均是在同一时间段内就诊我中心的不孕症患者，但研究组的平均年龄显著高于对照组（34.61±4.61 vs 31.68±4.52，P=0.000），这与子宫腺肌病的晚发病是一致的。两组患者的基础FSH、AFC、Gn总量均有显著差异（P < 0.05），但在校正年龄影响后，均无差异（P> 0.05）；两组患者校正年龄的影响后，获卵数、移植胚胎数也均无显著差异（P > 0.05），说明两组患者的卵巢储备功能及卵巢对超促排卵的反应性相当。

目前国内关于子宫腺肌病对不孕症患者辅助生殖治疗结局的影响仅见几篇报道^[9-11]，均为采用超声诊断，且认为子宫腺肌病降低了IVF-ET的临床妊娠率、增加了流产率，应用GnRHa超长方案可以改善妊娠结局。而国外有关研究报道也较少，结论不完全一致，这主要与子宫腺肌病的诊断尚未标准化有关，也与各项研究的研究对象的选择差异大及超促排卵治疗方案的不一致相关。有研究报道子宫腺肌病显著降低患者的着床率、临床妊娠率，而增加患者的流产率^{[1, 12]}。但是有些研究认为子宫腺肌病对患者的IVF/ICSI-ET的各项临床结局均无影响^[13-14]。我们的研究结果显示，子宫腺肌病显著降低不孕患者IVF-ET治疗的临床妊娠率、胚胎着床率及活产率，而早期流产率显著增加。关于子宫腺肌病降低患者的着床率、临床妊娠率而增加流产率的可能机制，目前尚在探索中。2012年的一项研究提示，可能是侵入患者子宫肌层内的子宫内膜腺体引发机体的慢性炎症反应，产生大量巨噬细胞及自然杀伤细胞，释放组织坏死因子、干扰素等胚胎毒性物质导致^[15]；也可能是蠕动障碍损害了子宫输卵管运送精子^[16]。2004年的一项研究结果显示，子宫腺肌病患者子宫内膜的氧自由基增加，提示氧自由基也可能通过破坏子宫内膜的容受性而影响胚胎着床及导致流产^[17]，由于子宫内膜芳香化酶P450的过度表达导致的临床妊娠率降低也可能是一种损害机制^[18]。

因为本研究为回顾性队列研究，子宫腺肌病研究组的年龄显著高于输卵管因素对照组，为消除年龄因素导致临床结局的差异，我们通过对年龄与患者临床妊娠率的Logistic回归分析显示，排除年龄的影响，两组患者的临床妊娠率仍有显著差异（OR=0.914，CI=0.857-0.975，P=0.006）。

关于IVF超促排卵方案对子宫腺肌病患者临床结局的研究，一般认为2个或以上周期的GnRHa治疗能显著改善患者的妊娠结局。盛燕霞等^[9]报道，与GnRHa短方案和长方案相比，超长方案显著增加子宫腺肌病患者的临床妊娠率，刘海萍等^[19]的研究也认为超长方案显著增加子宫腺肌病患者的临床妊娠率，而降低流产率。长期的GnRHa降调节，导致的持续低雌激素水平，能抑制子宫腺肌病发展，并改善腺肌病对子宫内膜的损害，故能改善子宫腺肌病对患者IVF/ICSI-ET临床结局的负面影响。国外的一些学者认为采用超长方案促排卵的子宫腺肌病对不孕患者的IVF/ICSI-ET的各项临床结局均无影响^[13-14]。采用GnRHa长方案或GnRH拮抗剂方案的研究提示，子宫腺肌病降低患者IVF新鲜移植周期的临床妊娠率、增加流产率^{[1, 12]}。我们的研究结果显示，对于子宫腺肌病患者，与GnRHa长方案比较，GnRH拮抗剂方案组患者的着床率、临床妊娠率降低，流产率增加，无统计学差异可能与拮抗剂组样本量较小有关，而活产率则显著低于长方案组。提示GnRH拮抗剂方案对子宫腺肌病患者的胚胎着床率、临床妊娠率、流产率及活产率的不利影响可能大于GnRHa长方案，GnRHa长方案可以作为子宫腺肌病患者获得临床妊娠的一种选择。当然，因为我们的拮抗剂方案组样本量较小，故尚需要进一步大样本的前瞻性随机对照研究证实有关结论。

综上所述，子宫腺肌病降低不孕患者IVF/ICSI-ET治疗的胚胎着床率、临床妊娠率，而增加流产率。应用GnRH拮抗剂方案对子宫腺肌病患者IVF/ICSI-ET的临床结局有负面影响，GnRHa长方案能够增加IVF-ET的临床妊娠率、降低流产率。子宫腺肌病患者获得临床妊娠和分娩比较理想的超促排卵方案可能是GnRHa长方案和超长方案。